Лечим зрение

В то же время врач, вручая специальное письмо родителям (приложение № 3), назначает немедленно предварительное лечение в домашних условиях, а именно:
1. Закапывание глаз 1% раствором эфедрина детям до 10 лет, 2% раствором — старше 10 лет 3 раза в неделю (до начала лечения в глазном кабинете поликлиники).
2. Постоянное ношение бифокальных очков — вверху sph +0,5 Д, внизу sph +3,0 Д (при возможности желательно с призмой в 2Д основанием к носу). При отсутствии бифокальных линз назначают отдельно +0,5 Д для дали и +3,0 Д для занятий.
3. Обучение родителей и ребенка тренировке микрозатуманиванием для близкого расстояния с линзой силой в +3,0 Д по А. И. Дашевскому и объяснение лечебной роли постоянного ношения слегка затуманивающих стекол силой в +0,5 Д.
Надо .запретить любой вид чтения без очков (sph +3,0 Д) и воспитать у ребенка постоянное стремление к отдалению книги от глаз во время чтения и письма. Списки школьников, которым назначены лечебные очки для постоянного ношения и другие очки для занятий, врач передает через школьную медицинскую сестру классному руководителю для организации контроля педагогами и активом Красного Креста.
После врачебного осмотра врач или медицинская сестра проводят тренировку микрозатуманиванием для дали. После освоения ее школьником (и родителями) лечение можно продолжать в домашних условиях.

Вручение школьникам и их родителям специальных памяток («Если у школьника возникла близорукость»), рецептов на очки с детальными памятками о применении лечебных очков.
За это же время надо убедиться в наличии устойчивого бинокулярного зрения, повысить РА и РК, провести обследование у педиатра, отоларинголога, невропатолога.
В случае неустойчивого бинокулярного зрения надо назначать упражнения с разделителем полей зрения также в домашних условиях.
Во время лечения в глазном кабинете и при контрольных посещениях, когда лечение проводится в домашних условиях, все изменения заносят в амбулаторную карту. В списке № 1 отмечают остроту зрения при выявлении начальной миопии и делают отметку о результатах лечения: знак (+) при достижении остроты зрения до 1,0 и знак (—) при отсутствии эффекта.
Учащихся 8—10-х классов осенью осматривает окулист подросткового кабинета (комиссии) и передает составленные им списки № 1 и № 2 окулистам, прикрепленным к данным школам.
После излечения необходимы обязательные противоре-цидивные меры: а) постоянное ношение бифокальных очков sph +0,5 Д вверху и sph +3,0 Д внизу (желательно с призмой в 2А основанием к носу); б) привычное применение основного принципа дистантного микрозатуманивания для близкого расстояния во время занятий; в) общая санация и гигиенический режим, включая утреннюю зарядку, душ, занятия спортом, максимально возможное пребывание на свежем воздухе, нормальный режим труда и отдыха; г) закапывание глаз мезатоном (1%) утром и амизилом (0,2% раствор) на ночь по 1 капле.
После излечения ранней псевдомиопии в списке № 1 против фамилии школьника в графе «Рефракция» рядом с обозначением степени псевдомиопии ставят знак излечения (+). Затем во все последующие годы учебы при каждом осмотре отмечают, в какой он перешел класс и вид рефракции или рецидив спазма. В последнем случае проводится в описанном выше порядке лечение. Детей с рецидивами направляют для лечения в первую очередь. После излечения в той же графе списка № 1 ставят соответствующий знак (+).
Так как поздняя стадия псевдомиопии (список № 2) является переходным этапом ложной миопии (большей частью от 1,5 до 3,0—4,0 Д) в осевую, лечение должно заключаться в устранении спазма аккомодации и уменьшении степени миопии.
Лечение ввиду длительности надо проводить в домашних условиях с предварительным обучением в течение 2— 3 дней и дальнейшим систематическим контролем в глазном кабинете (оптико-дистантное микрозатуманивание вдаль и для близкого расстояния, дивергентная дезаккомода-ция, специальная коррекция для дистантного микрозатуманивания на близком расстоянии и учебных занятий, в которой сумма силы линз в очках и имеющейся в данный момент в глазу миопии должна быть равна + 4,0 Д). Силу линз в очках врач постепенно изменяет по мере уменьшения степени миопии.
Кроме того, следует проводить общую санацию организма. Если РА и РК снижены, их следует повысить до нормы (лучше всего это лечение проводить в глазном кабинете).
Особое значение приобретает при лечении в домашних условиях памятка для школьников и их родителей. В нашей клинике после обучения выдают памятку: «У школьника близорукость. Что делать?» Кроме того, очки для тренировок выписывают на бланках, снабженных детальными памятками-инструкциями о применении этих очков при тренировке в домашних условиях.
Контрольные осмотры в порядке диспансеризации (по списку № 2) проводят по назначению врача в ходе лечения и не менее 2 раз в год. Коррекцию назначают только после устранения или максимально возможного уменьшения спазма аккомодации.
У детей с осевой миопией (обычно свыше 3,0—4,0 Д) проверяют наличие спазма аккомодации, усиливающего степень миопии. Назначают лечение в домашних условиях с выдачей специальных памяток. Тренировка аккомодации и конвергенции для повышения их резервов и улучшения работоспособности цилиарной мышцы, нормализация равновесия вегетативной ее иннервации медикаментозными средствами,микрозатуманивание для далии близкого рас-стояния могут постепенно устранить спазм. После этого надо назначать коррекцию для дали (с достижением остроты эрения не свыше 0,7—0,8), которая проводится на 3-м этапе, и уменьшить ее на 2—3 Д для занятий на расстоянии 33 см от глаз. Остроту зрения проверяют не реже 2 раз в год.

При организации массовой профилактики миопии в школах с поголовной диспансеризацией всех детей, страдающих близорукостью, необходима четкая документация.
Основной клинический документ — амбулаторную карту — заполняют по общим правилам, как и соответствующий журнал в школьном медицинском пункте.
Главным документом, отображающим диспансеризацию школьников с близорукостью, является список выявленных и взятых на диспансерный учет детей (см. приложение № 1).
В список № 1 вносят фамилии детей со свежими, то есть нестойкими, легко излечимыми спазмами аккомодации (ранняя псевдомиопия).
Это дети с псевдомиопией до 1,0 Д, когда спазм аккомодации выявлен действительно рано (не позже 6—12 мес). Срок появления спазма аккомодации можно установить: 1) исходя из дат предыдущего осмотра, когда острота зрения была равна 1,0. Разность дат предыдущего и последующего осмотра всегда больше или равна давности спазма аккомодации; 2) путем тщательного опроса школьника, его родителей, педагогов.
Список составляют таким образом, что в первой графе отмечают класс, фамилию школьника и степень псевдомиопии при ее выявлении. Детям с ранней псевдомиопией немедленно проводят лечение. После восстановления зрения и эмметропии (или гиперметропии) в графе «Рефракция» рядом со степенью псевдомиопии ставят знак (+). Затем в каждый последующий год после очередного осмотра фамилию уже не повторяют, а только отмечают класс, в котором теперь обучается школьник, и в графе «Рефракция» пишут «Эмметропия» (если острота зрения равна 1,0) или «Рецидив» (при рецидиве) и отмечают степень псевдомиопии. Если псевдомиопия излечена, ставят знак (+).
В список № 2 вносят фамилии и вид рефракции у детей со старым полустойким или стойким спазмом аккомодации (поздняя псевдомиопия) и осевой миопией.
Установить давность спазма в этих случаях можно следующим образом: 1) если степень псевдомиопии 1,25 Д и выше (до 2,5—3,0 Д), можно полагать, что псевдомиопия возникла больше 1 года тому назад, и отнести пациента к списку № 2, но попробовать применить лечение; 2) если при выявленном свежем спазме аккомодации по различным причинам не было своевременно назначено лечение, то к концу учебного года степень псевдомиопии начинает увеличиваться и давность спаэма составляет около 1 года или больше. Это дает основание включить пациента в список № 2 (как со старым спазмом) уже в том году, когда он был выявлен; 3) если степень псевдомиопии даже меньше 1,25 Д, но при отсутствии расстройств бинокулярного зрения или сильного ослабления организма РА и РК доведены до возрастной нормы, а нет эффекта от качественно проведенного тренировочного лечения, то давность спазма аккомодации больше 1 года. Спазм в таких случаях старый, то есть имеет место поздняя спазматическая миопия.
В список № 2 вносят также фамилии детей с осевой миопией, весьма часто ассоциированной с сопутствующим спазмом аккомодации, который способствует ее прогрес-сированию.
Запись в списке № 2 в последующие годы ведут так же, как и в списке № 1.
Списки №1,2 имеются в каждом школьном медпункте, у окулиста детской поликлиники (1—7-е классы), у прикрепленных к школам окулистов поликлиник для взрослых (8—10-х классы), копии — у районного окулиста.
Районный окулист составляет общую сводку (см. приложение № 2) результатов профилактической работы за год в каждой школе, которые заносит в специальный бланк, состоящий из трех частей. В 1-й части содержатся сведения о количестве учащихся в каждом классе (после осеннего осмотра список хранится у школьной медицинской сестры. Во 2-й части отражена степень миопии или поздней псевдомиопии, в 3-й —количество свежих спазмов или их рецидивов, выявленных и излеченных в данном учебном году.
Сводки всех школ районный окулист суммирует в одну в масштабе городского или сельского района, а областной окулист составляет сводку в масштабе области. После этого можно подвергнуть анализу результаты проведенной в каждом учебном году лечебно-профилактической работы. После того как А. И. Дашевским была разработана конвергентно-ак-комодационно - гидродинамическая теория происхождения близорукости, согласно которой в основе ее патогенеза лежат возникающие на фоне ослабления аккомодации спазмы, был осуществлен ее выход в практику. Излечение свежих спазмов аккомодации предупреждает развитие истинной близорукости, а при развитии осевой миопии — ее прогрессирование.
Спазм аккомодации является основным источником возникновения и прогрессировать близорукости у школьников. Это было впервые доказано в Днепропетровской глазной клинике. Число близоруких школьников резко увеличивается из класса в класс. Но в каждом классе ежегодно выявляются школьники со свежими спазмами аккомодации. Нелеченые спазмы аккомодации являются пусковым механизмом для удлинения глаз, то есть осевой близорукости.
Впервые на опыте Днепропетровской сети здравоохранения была выявлена истинная структура числа близоруких школьников. Кривая роста числа близоруких со стоит, по существу, из двух кривых. Первая характеризует темпы быстрого роста числа учащихся с осевой миопией и старыми спазмами аккомодации от 1-го до 10-го классов. Вторая кривая практически горизонтальная, показываю-щая, что ежегодно во всех классах в среднему 1 — 1,5% школьников возникают свежие спазмы аккомодации.
Такая структура состава общего числа близоруких школьников по-новому раскрывает причины роста близорукости. Число школьников, страдающих близорукостью, могло бы уменьшиться за счет уходящих из школ близоруких выпускников. Но ежегодно во всех классах обнаруживаются свежие случаи спазмов аккомодации. Если их не лечить, то число близоруких будет расти. Темпы роста будут зависеть от того, больше или меньше возникает и излечивается каждый год свежих случаев по сравнению с числом близоруких выпускников.
Отсюда и основная задача: ежегодно рано выявлять и полностью излечивать свежие спазмы аккомодации. Тогда число близоруких школьников будет уменьшаться за счет недопущения развития новых случаев миопии путем излечения свежих спазмов аккомодации и ухода из школ близоруких выпускников.

Полученная в настоящее время в виде новых оптикореф-лекторных методов возможность быстрого излечения свежих спазмов аккомодации определила практику борьбы с близорукостью в школах. Новая организационная система складывается из ряда этапов:
1-й этап — автоматизация контроля остроты зрения. Проверен и широко применяется изданный Днепропетровской глазной клиникой плакат самоконтроля зрения. С помощью нескольких плакатов в одной из школ зрение 1140 учеников было проверено за 5 ч.
2-й этап — контроль окулистом причин снижения остроты зрения, оказание помощи и специальное выявление детей со свежими спазмами аккомодации.
3-й этап — немедленное излечение свежих спазмов аккомодации.
4-й этап — диспансеризация всех излеченных, противо-рецидивные меры. Все дети с трудно излечимой (поздняя псевдомиопия) и неизлечимой осевой близорукостью обеспечиваются тренировочным лечением и тщательно обучаются для длительного лечения в домашних условиях с целью приостановки прогрессирования.
Одной из важных отличительных черт новой системы является и система анализа результатов проводимой работы. В таком комплексном виде она предложена и внедрена впервые.
Новая организационная система эффективна при условии совместной деятельности органов здравоохранения и просвещения (включение в работу всех глазных врачей, школьного медперсонала, классных руководителей и школьного актива Красного Креста, широкая целенаправленная санпросветработа в виде лекций и бесед по радио, телевидению, издания памяток и т. д.).
До сих пор лечение близорукости проводилось только по принципу обращаемости без разделения на излечимую и неизлечимую. Выявленные в школах близорукие должны были обращаться для лечения.
Осмотры проводились только в четных классах — если миопия возникала у школьника нечетного класса, она могла быть выявлена только через год. За это время излечение свежего спазма аккомодации становилось невозможным.
По новой системе осматриваются школьники всех классов всех школ данной местности. Дети со свежими спазмами аккомодации подвергаются немедленному лечению с целью восстановления остроты зрения до полной нормы. Их берут на диспансерный учет (как и остальных с неустранимой миопией).
Важными являются: 1) организация учета результатов; 2) система контроля работы по спискам близоруких школьников.
Новая система, внедренная глазной клиникой и обл-здравотделом в масштабе Днепропетровской области, оказалась эффективной. При ежегодном охвате в среднем около 400 000 школьников процентное число детей с осевой близорукостью и поздней псевдомиопией заметно снизилось.
В течение четырех учебных лет процент детей с осевой миопией и поздней псевдомиопией уменьшился на 1,3% (с 4,5 до 3,2). Если этот результат сравнить с исходным — 4,5%, то окажется, что процент близоруких школьников уменьшился на 28,9.
Главной отличительной особенностью новой системы является переход от лечения близоруких детей без обращения особого внимания на свежие спазмы аккомодации к организации всей работы на государственном уровне, к предупреждению прогрессирования миопии и обязательному излечению (что раньше считалось невозможным) ранней псевдомиопии (свежих спазмов аккомодации) для ликвидации основного источника возникновения у школьников прогрессирующей близорукости.
Насколько это важно, видно из роста процентного числа свежих спазмов аккомодации. Так, в течение 1973— 1974 учебного года в школах Днепропетровской области процент свежих спазмов аккомодации составлял 1,1; в 1974—1975 — 1,32, я в 1975—1976 учебном году -1,65.
Во избежание увеличения числа близоруких школьников необходимо эти свежие случаи ранней псевдомиопии систематически рано выявлять и быстро излечивать. Новые методы лечения и основанная на их применении новая организационная система массовой профилактики миопии в школах, уже проверенные на практике, являются основой практического осуществления резкого снижения числа близоруких школьников.

В г. Днепропетровске, где борьба с миопией в школах ведется планомерно, в 1951—1952 учебном году было около 14%, в 1961-1962-3%, а в 1971-1972 - свыше 4% школьников, страдающих близорукостью.
Причина роста миопии заключается в резком увеличении зрительной нагрузки.
В 1973—1976 гг. Днепропетровской глазной клиникой совместно с областным отделом здравоохранения создана и внедрена новая организационная система массовой профилактики миопии в школах.
На основании положительного опыта организации работы по массовой профилактике близорукости сетью здравоохранения в Днепропетровской области с 1973—1974 учебного года создана в пределах существующих штатов новая организационная система работы в школах. По решению областных отделов здравоохранения, народного образования и общества Красного Креста в работе этой службы участвуют глазные и школьные врачи и медицинские сестры, классные руководители и старшеклассники из актива Красного Креста.
Главные врачи районных поликлиник планируют мероприятия по массовой профилактике школьной близорукости, организуют и контролируют ее. Для профилактической работы в школах они направляют глазных врачей в прикрепленные райздравотделом школы на 15 — 20 дней из расчета по 2—3 дня на каждую школу (в зависимости» от числа выявленных детей со сниженным зрением) с 1-го октября и с 1-го марта каждого учебного года. *
Окулисты детских стационаров и поликлиник охватывают своей работой учащихся 1—7-х классов всех школ своего района. Охват учащихся 8—10-х классов осуществляется всеми окулистами стационаров и поликлиник для взрослых, прикрепляемых райздравотделом по школам. Их работа в школах и подростковых кабинетах или комиссиях координируется районными окулистами.
В начале учебного года массовый осмотр с целью выявления детей со сниженной остротой зрения производят во всех классах каждой школы в один из дней последней недели сентября силами йедагогов (классных руководителей) и старшеклассников.
Организатор этого осмотра — школьная медицинская сестра — раздает по классам списки подлежащих осмотру детей и обычные таблицы или специальный плакат самоконтроля остроты зрения для выявления детей, которые не могут при хорошем освещении прочесть с 5м знаки или буквы, соответствующие остроте зрения 1,0.
Собрав в тот же день поклассные списки таких детей (с указанием числа осмотренных в каждом классе), школьная медицинская сестра передает их глазному врачу районной детской поликлиники и прикрепленному окулисту или окулисту подростковой комиссии районной поликлиники для взрослых. Глазной врач детской поликлиники вместе с медицинской сестрой суммирует итоги осмотра, занося в сводную таблицу (приложение № 2) число учеников в каждом классе, число осмотренных, число детей со сниженной остротой зрения и фамилии учеников, у которых она выявлена.
Главный врач районной детской поликлиники с 1-го октября каждого учебного года направляет в обслуживаемые школы глазного врача на срок из расчета 1—3 дня на каждую (в зависимости от числа выявленных при массовом осмотре детей с пониженным зрением) для диагностики причин снижения остроты зрения. Окулист составляет списки (приложение № 1): № 1 — ранняя псевдомиопия (спазмы аккомодации давностью до 1 года), № 2 — поздняя псевдомиопия и осевая миопия. Детей с прочими причинами снижения зрения направляют для Лечения в поликлинику в общем порядке. Один экземпляр списков хранится в школьном медпункте или в глазном кабинете поликлиники, другой — у районного окулиста.
Администрация школ обязана в указанные врачом сроки отпускать детей для лечения начального спазма аккомодации (на 8-—10 дней) в глазной кабинет поликлиники, где применяют метод микрозатуманивания для дали, укрепление РА и РК, проводят дополнительно обследование и обучают детей и их родителей противорецидивным мерам.
Главные врачи детских поликлиник (в городах и центральных районных больницах сельской местности) выделяют дополнительно по 1 медицинской сестре на октябрь-ноябрь в помощь глазному врачу. Основная же медицинская сестра глазного кабинета должна быть обучена технике лечения спазма аккомодации как ортоптистка.
При установлении диагноза свежего спазма аккомодации (ранняя спазматическая миопия давностью до 12 мес и степенью не выше 1,0 Д) детей берут на специальный диспансерный учет (список № 1) с целью немедленного излечения и последующего наблюдения. Если в школах района деятельности детской поликлиники таких детей много, окулист составляет календарное расписание, раз-бив время на декады, и назначает каждому школьнику срок явки на лечение с октября по ноябрь или декабрь.

Назначение отрицательной коррекции при ложной миопии закрепляет спазм аккомодации и способствует переходу в осевую (истинную) миопию.
При ложной миопии следует применять только лечебную коррекцию с постоянным затуманиванием. Если раньше мы рекомендовали максимально переносимое затуманивание с понижением остроты зрения до 0,1—0,3, то сейчас после разработки теории затуманивания и микрозатуманивания рекомендуем при ложной миопии назначать для временного ношения очки для дали с положительными линзами слабой силы. Лечебная постоянная коррекция дается для того, чтобы методом микрозатуманивания лостеденно расслаблять спазм аккомодации, то есть непрерывно повторять то, что достигается при ежедневных упражнениях.
Лучше назначать очки с силой стекол в +0,5 Д, мало снижающих остроту зрения, но имеющих лечебное значение.
Можно также рекомендовать для постоянного ношения призматические очки в 2Д на каждый глаз, обращенные основанием к носу (при возможности их изготовления), а также комбинировать их с положительными линзами {sph +0,5 Д Рг 2Д основанием к носу).
Выбор этого правила продиктован и теорией автофокусировки глаза, и практическим опытом.
Для занятий следует назначать стекла силой в +3,0 Д. Однако надо помнить, что читать с расстояния 33 см будет невозможно, ибо спазм аккомодации дает приближение дальнейшей точки ясного зрения. Поэтому назначать такие очки можно только дисциплинированным пациентам, хорошо понимающим пользу чтения с постоянным (привычным) стремлением отдалять текст от глаз и вред его приближения.
Неплохо сочетать ношение таких очков с призматическим эффектом в 2Л.
При спазме аккомодации на фоне осевой миопии средней и высокой степеней надо выяснить его силу с помощью диагностической пробы. Например, при миопии в 3,0 Д после этой пробы острота зрения со sph —1,0 Д равна 1,0. Следовательно, истинная миопия здесь 1,0 Д, а степень спазма составляет 2,0 Д. Возможно, что миопия еще меньше, а спазм больше. Но это можно выяснить к концу лечения, проводимого по описанной выше схеме.
Иногда проба не выявляет спазма или он очень слабый. В последнем случае возникают сомнения, полностью ли он выявлен. Не надо спешить при этом с циклоплегией. За время лечения острота зрения еще повысится, степень миопии будет уменьшаться. К концу лечения выяснится и будет уточнена степень истинной миопии.
Если при стойком спазме аккомодации этого будет недостаточно, тогда надо применить циклоплегию.
Первый этап отрицательной коррекции для дали при осевой миопии со спазмом аккомодации — назначение очков с силой стекол меньшей (обычно на 1-—1,5 Д), чем найденная после диагностической пробы степень миопии.,
После полной ликвидации спазма на фоне истинной миопии можно приступать к более полной коррекции миопии. Однако если будет назначена полная коррекция, во втором ее этапе возможен рецидив только что снятого спазма аккомодации. Поэтому надо назначать коррекцию также меньше на 1,0—1,5 Д, если при закрепляющем успех и противорецидивном лечении степень миопии уменьшилась.
Для работы на близком расстоянии следует назначать еще более слабую отрицательную коррекцию (так же, как и при ложной миопии) на 2,0—3,0 Д (можно с призмами по 2Д на каждый глаз, обращенными основанием к носу)
При лечебной коррекции приходится децентрировать для призматического эффекта положительные, а при спазме в случае осевой миопии — отрицательные линзы. Для тклонения световых лучей к носу, то есть для получения постоянно действующей дивергентной дезаккомодации, положительные линзы надо децентрировать к носу, а отрицательные — к виску.
И первый, и второй этапы должны быть достаточно длительными. Третий этап — окончательное назначение коррекции — возможен только при стойком отсутствии спазма аккомодации. Теперь можно назначить коррекцию, дающую бинокулярную остроту зрения (а не для каждого глаза) не выше 0,7—-0,8. Для чтения — коррекция на 2,0—3,0 Д ниже. Полную коррекцию можно назначить как кратковременную — только для отдельных случаев (посещение кино, театра и т. д.).
Наше отрицательное отношение к назначению .полной коррекции обосновано всеми вышеизложенными данными, приведенными в табл. 15.
Эти данные, полученные нами совместно с Е. И. Кузиной и В. А. Асабиной, со всей очевидностью показывают, что при постоянной коррекции миопия прогрессирует больше, чем при отсутствии коррекции, и число больных, имеющих более высокую степень миопии, также значительно больше.

Среди многих причин рецидивов спазма аккомодации, ведущего к повторному появлению ложной миопии, можно выделить несколько основных: 1) астигматизм роговой оболочки как причина возникновения неравномерного спазма аккомодации для оптической самокоррекции глаза, что является стимулом для появления дополнительного кругового спазма аккомодации; 2) астенизация организма вследствие общего ухудшения состояния здоровья в результате самых различных заболеваний, ослабления общего тонуса организма; 3) усиление зрительной нагрузки и нарушения режима труда и отдыха (например, во время лечения нагрузка была облегчена, а затем вновь увеличивалась и т. д.); 4) ошибки в диагностике и лечении спазма аккомодации.
К возникновению рецидивов спазма аккомодации часто приводит пренебрежение советом проводить закрепляющий курс лечения после ликвидации спазма аккомодации. Такой закрепляющий курс лечения должен состоять из следующих элементов: 1) постоянное ношение призматических или «затуманивающих» очков в течение не менее 6—12 мес после ликвидации спазма аккомодации; 2) общая санация организма; 3) применение амизила на ночь и мезатона на ночь и утром; 4) перед отменой лечения — проведение кратковременного тренировочного курса, обращая внимание на повышение устойчивости аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения.
После окончания закрепляющего курса лечения необходимо предпринять противорецидивные меры: 1) добиться полной устойчивости бинокулярного зрения (разделитель полей зрения, стереоскопы, снпоптофор); 2) постоянно носить призматические или «затуманивающие» линзы (не менее чем в течение 0,5—1 года); 3) время от времени проверять в домашних условиях остроту зрения; в случае появления даже легких признаков затуманивания при чтении 10-й строки таблицы возобновить дистантное микрозатуманивание для дали и для. близкого расстояния и обратиться к врачу для проверки состояния РА и РК.

Лечение старых спазмов аккомодации проводят по той же схеме, что и свежих, но система тренировок значительно усложняется.
Увеличивается число ежедневных тренировок — до 4—5 в день (для дали и для близкого расстояния).
В связи с этим лечение старых спазмов в кабинете глазного врача проводят только для усвоения пациентом и его родителями метода смешанного оптико-дистантного микрозатуманивания для близкого расстояния и для дали с тем, чтобы под контролем родителей школьник мог выполнять упражнения. Тренировку надо проводить через каждые 2—2,5 ч. Во всем остальном лечение такое же, как и свежих спазмов.
Тренировка микрозатуманиванием для дали длится 7 мин, затем после 1 мин отдыха проводят в течение 7 мин микрозатуманивание для близкого расстояния. Микрозатуманивание для близкого расстояния выполняют в очках, причем сумма имеющейся миопии и силы линзы должна составлять 4 Д.
Еще больше, чем при свежих спазмах, следует обращать внимание на устойчивость бинокулярного зрения и состояние качества фузии и фу знойного резерва. Их следует нормализовать в первую очередь.
Старые спазмы аккомодации, если их степень небольшая, можно устранить, вплоть до получения остроты зрения 1,0. Клинический опыт, однако, показал, что при них весьма часты рецидивы. Поэтому при поздней псевдомиопии систематическое лечение надо проводить длительно в течение ряда месяцев, а иногда и нескольких лет.
Лечение спазмов аккомодации, наслоившихся на осевую миопию, заключается в снятии этого спазма до уровня осевой миопии.
Критерий излечимости спазма аккомодации при поздней псевдомиопии и осевой миопии — достаточно стойкое повышение остроты зрения и максимально достижимое уменьшение степени миопии, а также обязательное восстановление РА и РК до возрастной нормы.
В комплексном лечении поздней миопии наиболее эффективны дивергентная дезаккомодация, смешанное оптико-дистантное микрозатуманивание, медикаментозное лечение (0,25% раствор амизила на ночь и 1% раствор» мезатона на ночь и утром).
За последние 3 года мы наблюдали много случаев излечения поздней спазматической миопии высоких степеней, но имелись и неудачные случаи с миопией всего в^ 2,0—3,0 Д. Причина — наличие застарелого и стойкого спазма с плохим прогнозом, наслоившегося на истинную (осевую) миопию.

Эффективность лечения спазма аккомодации по методам, предложенным в Днепропетровской глазной клинике, подчеркивают многие офтальмологи.
Так, М. М. Золотарева, О. И. Мороцкая, Р. Е. Воднева (1970) применили тренировку РА и РК у 126 человек (252 глаза). Эмметропия была получена в 94 глазах, миопия до 3,0 Д в 109, в остальных глазах достигнуто ослабление миопии, РА и РК восстановлены до нормы.
По мнению Д. Ф. Иванова (1973), метод ортоптического лечения Дашевского эффективен в 87% случаев спазма аккомодации.
В. П. Гербенко (1975) использовала метод микрозатуманивания и дивергентную дезаккомодацию с последующей тренировкой РА и РК у 97 учащихся со свежими спазмами аккомодации. Она наблюдала излечение почти у всех школьников: у 98% острота зрения повышалась до 1,0 (98%).
В. П. Гербенко сравнила эти результаты с лечением ат-ропинизацией. К моменту окончания лечения атропином острота зрения (с диафрагмой) восстановилась до 1,0 в 69 глазах (77%), но через 1 мес такая острота зрения осталась только в 2 глазах. В противоположность этому при лечении по методу А. И. Дашевского острота зрения составила 1,0 у 98% больных, через 1 мес — у 96%, через 3 мес — у 92%.
А. П. Грес (1975) лечил по методу Днепропетровской глазной клиники 86 глаз с ложной близорукостью. В 70 глазах с нестойким спазмом аккомодации острота зрения восстановилась до 1,0 уже после 3—5 сеансов, а рефракция уменьшилась до эмметропической.

Лечение свежих спазмов аккомодации с помощью дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания позволяет восстановить эмметропию и даже гиперметропию у 100% больных, а при большей, чем год, давности спазмов — только у части больных при условии длительного лечения и ликвидации неустойчивости бинокулярного зрения, если таковая выявляется.
Перерывы в лечении недопустимы. По окончании лечения необходимо проводить длительное противорецидив-ное лечение.
Мы проверили эффективность комплексного лечения свежих спазмов аккомодации у 69 детей в условиях стационара. Дети поступали в стационар с остротой зрения 0,1—0,6 (в среднем 0,3). У большинства из них через 5— 6 дней острота зрения в результате лечения достигала 1,0, причем у 4 человек такая острота зрения была только в одном глазу, в другом она составляла 0,5—0,6. Нет сомнения, что в случае продления стационарного лечения острота зрения у этих детей повысилась бы и в другом глазу. У небольшой части детей острота зрения повышалась до 0,5—0,7. Исходная рефракция колебалась в среднем от —0,7 до -1,4 Д.
РА почти у всех детей был низким. К концу лечения он резко увеличивался, достигнув у многих возрастной нормы. РК был снижен в меньшей мере, но за время лечения значительно возрос. То же можно сказать и о РД. Таким образом лечение свежих спазмов аккомодации в условиях стационара у всех больных дало быстрый положительный эффект.
При суммации данных, полученных несколькими врачами в условиях поликлиники, была выявлена интересная зависимость сроков излечения псевдомиопии от стойкости спазма аккомодации.
Сроки излечения свежих спазмов находятся в прямой зависимости от степени ранней псевдомиопии — по мере повышения степени псевдомиопии с —0,25 до 1,25 Д сроки излечения удлиняются с 5,1 до 9,1 дней.
При полустойком же спазме аккомодации не выявляется такой зависимости. Из-за относительной стойкости спазма срок лечения в этом случае достаточно длительный и небольшие различия в степени псевдомиопии уже не имеют значения.
Таким образом, очень важно своевременно выявить свежий спазм аккомодации, который гораздо быстрее излечивается, чем старый (стойкий и полу стойкий).