Выявление причин ослабления цилиарной мышцы, приводящих к спазму аккомодации (интоксикации, остаточные явления после инфекционных и других заболеваний).
Большое значение имеют гигиенические мероприятия и особенно хорошая освещенность.
Порядок лечения свежих спазмов аккомодации следующий: микрозатуманивание вдаль проводит в глазном кабинете врач или обученная медсестра, а микрозатуманивание для близкого расстояния сам пациент в домашних условиях. При этом родителям школьника предлагают следующую программу тренировочного лечения: утренняя зарядка, водная процедура, перед уходом в школу — тренировка микрозатуманиванием для близкого расстояния в течение 7—8 мин, контроль за постоянным ношением лечебных очков для дали. Во время занятий в школе — максимальное отдаление текста от глаз при прямой посадке во время чтения и письма. После возвращения из школы — тренировка микрозатуманиванием для близкого расстояния по 7—8 мин, через каждые 3 ч.
При свежих спазмах аккомодации назначают 1% раствор эфедрина детям до 10 лет и 2% раствор — после 10 лет. Эфедрин стимулирует аккомодацию вдаль. Так как аккомодация вдаль и аккомодация вблизи имеют реципрокную взаимозависимость, то возбуждение аккомодации вдаль возможно лишь при релаксации аккомодации вблизь. Следовательно, врач должен учитывать, что эфедрин может оказать воздействие лишь при таком спазме аккомодации, когда спазмирован-ная мышца Мюллера не находится в состоянии повышенной ригидности (как это бывает при старых спазмах).
При свежих спазмах эфедрин повышает остроту зрения обычно на 1—3 дня. Контрольные исследования показали и нормализацию эргографических кривых.
В дальнейшем надо применять мезатон (1 % раствор по 1 капле утром) и амизил (0,25% раствор по 1 капле на ночь) в течение длительного периода времени даже при сохранении остроты зрения 1,0.
Основные пути лечения — рефлекторное и медикаментозное расслабление спазма аккомодации и общая санация организма.
1. Рефлекторное расслабление аккомодации (давностью не больше 6—12 мес) достигается сочетанным применением дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания (оптического или дистантного), проводимых в глазном кабинете.
2. Усиление тонуса ослабленных аккомодационной и» экстраокулярных глазных мышц. Тренировку РА и РК начинают с первого дня лечения.
3. Лечебная коррекция весьма необходима. Назначают очки для обязательного постоянного ношения в следующей прописи: sph +0,5 Д Рг 2Д основанием к носу (сочетание легкого затуманивания и дивергентной дезаккомодации . При отсутствии сферопризматических линз дают стекла силой в +0,5 Д.
Вторые очки назначают для занятий на близком расстоянии: sph + 3,0 Д Рг 2Д основанием к носу. В этих очках школьники должны работать при условии выработки у них постоянной тенденции к максимальному отдалению текста от глаз во время занятий. Назначают микрозатуманивание для близкого расстояния в домашних условиях. Удобны бифокальные очки sph + 0,5 Д вверху и sph +3,0 Д внизу.
Лечение свежих спазмов аккомодации. Поскольку возникновение свежих спазмов аккомодации обычно связано с наличием вегетососудистой дистонии с относительным превалированием активности парасимпатической иннервации, последующим спазмом аккомодативной, аддукторных и абдукторных мышц глаз, с разнообразными другими изменениями в организме, а также неблагоприятными воздействиями внешней среды, их лечение должно быть комплексным.
Критерием излечения ранней псевдомиопии является получение устойчивой остроты зрения, равной 1,0, без коррекции и восстановление показателей аккомодации и конвергенции до возрастных норм.
Если же до циклоплегии степень миопии была выше, чем на высоте ее, то коррекция с применением атропина характеризует степень истинной миопии, а их разность — силу спазма аккомодации на фоне истинной миопии. Однако многие исследователи считают, что циклоплегия не всегда полностью выключает аккомодацию. Следует отметить, что этот метод мы применяем крайне редко. Определив степень миопии, мы проводим эфедриновую или тренировочную пробу. Это освобождает от потери трудоспособности, которая неизбежна при проведении циклоплегии.
О наличии псевдомиопии или миопии и о ее степени можно судить по одному из двух показателей: 1) силе отрицательной линзы, корригирующей остроту зрения до 1,0. Диагноз ложной миопии ставят, если на высоте циклоплегии острота зрения повышается до 1,0 (при диафрагме в 3,5 мм). Степень ее равна разности между рефракцией до циклоплегии и после достижения ее максимума, при условии, что ОРА равен нулю.
При наличии выраженного ОРА следует считать, что спазм аккомодации больше выявленного, возможно, на всю величину ОРА, и надо ставить диагноз ложной миопии не на фоне эмметропии, а гиперметропии; 2) скиаскопической разности между динамической и статической рефракцией глаз, определенной на высоте циклоплегии.
Диагноз истинной миопии без спазма аккомодации ставят, если найденная при циклоплегии коррекция такая же, как и до циклоплегии.
Для циклоплегии лучше всего применять 1% раствор атропина (детям младшего возраста — 0,5% или 0,1% раствор) фракционно.
Фракционный (дробный) метод Днепропетровской глазной клиники заключается в трехкратном закапывании по 1 капле атропина с интервалами в 5 мин и исследовании рефракции спустя 20—40 мин.
При непереносимости атропина ограничиваются применением 0,25% раствора амизила (фракционно), после закапывания получают кратковременную (на несколько часов) циклоплегию, выявляющую спазм аккомодации на 0,5—0,75 Д слабее, чем при использовании атропина.
Если по каким-либо причинам нельзя применить циклоплегию, прибегают к методу затуманивания, или «стеклянного атропина», а также к новому методу микрозатуманивания.
Для диагностики вида аметропии на высоте циклоплегии применяют диафрагму в 3—4 мм (лучше в 3,5 мм).
пределяют вид и степень аметропии субъективным методом. Затем выявляют остаточный резерв аккомодации (ОРА) при циклоплегии (по Р. С. Зильберману, 1967). На высоте циклоплегии перед глазом ставят диафрагму (в 3—4 мм), находят минимальную отрицательную линзу, дающую максимальную остроту зрения, а затем еще добавляют отрицательные линзы, чтобы проверить, может ли данный глаз расслабить аккомодацию, чтобы сохранилась та же острота зрения. Бели это получится, значит не вся аккомодация была расслаблена циклоплегическим средством. Число дополнительных диоптрий, преодолеваемых таким образом, соответствует величине ОРА.
Тренировочная проба на наличие и стойкость спазма аккомодации по А. И. Дашевскому (1973): 1) определяют остроту зрения и степень миопии; 2) перед каждым глазом (без отрицательной коррекции) ставят призмы силой 1—2Л основанием к носу, чем вызывают дивергентную дезаккомодацию; 3) через доли минуты (редко через несколько минут) острота зрения повышается и силу призмы можно увеличить (обычно до 2—ЗД, но не больше 4Д для каждого глаза) до достижения максимального повышения остроты зрения; 4) определяют, какой стала степень миопии. Уменьшение ее свидетельствует о наличии спазма аккомодации (снимаемого призмами); 5) не снимая призм и уже уменьшенной коррекции, проводят микрозатуманивание. Ожидают, пока при каждом микрозатуманивании с «шагом» по 0,25 Д не восстановится исходная острота зрения и повторяют уменьшение отрицательной коррекции по 0,25 Д до исчерпания эффективности такого постепенного микрозатуманивания.
Если проба дает повышение остроты зрения до 1,0, значит, спазм нестойкий, меньше 1,0— относительно стойкий или полу стойкий; при стойком спазме острота зрения не повышается.
Такая диагностическая проба является и первым этапом тренировочного лечения спазма аккомодации.
После определения остроты зрения и рефракции (субъективным методом) впускают в оба глаза по 1 капле 1—2% раствора эфедрина и через 0,5—1,5 ч повторяют исследование. При нестойком спазме острота зрения (исследовать с диафрагмой в 3—4 мм) повышается до 1,0, при полустойком — повышается, но не до 1,0, при стойком — не повышается.