Небрежный инструктаж детей и родителей относительно упражнений в домашних условиях или плохое его усвоение. Если ортоптическое лечение, проводимое в кабинете врача, через некоторое время переводится в домашние условия, необходима убежденность врача в том, что и ребенок и его родители знают, что при этом следует делать. В таких случаях весьма полезно прочесть вместе с родителями школьника специальную листовку на тему «Как надо проводить лечебные упражнения при близорукости в домашних условиях».
В течение последних лет приходится сталкиваться с назначением некоторыми врачами «перерывов» в лечении. Всякое прекращение лечения спазма аккомодации, если дозировка в тренировках аккомодации и конвергенции осторожная и правильная (не приводящая к утомлению глазных мышц), приносит вред. Постоянно действующие факторы, вызвавшие спазм, при прекращении лечения остаются и им ничто не противодействует. Лечить надо по принципу «все или ничего»! Перерыв в лечении можно назначать только тогда, когда ликвидирован спазм аккомодации, восстановлена эмметропия и проведен закрепительный курс лечения (см. выше).
Известно, что бинокулярная отрицательная коррекция всегда на 0,5— 1,0D (а иногда более) меньше, чем монокулярная. Так как очки носят бинокулярно, то назначение бинокулярной коррекции по результатам монокулярного исследования вносит гиперкоррекцию миопии, избежать которую мы всегда стремимся. Необходимо помнить, что такая «коррекция» может сделать не эффективными все наши лечебные и профилактические мероприятия.
Ограничение пассивной части лечения применением затуманивающих очков только для чтения. К сожалению, многие глазные врачи, широко применяющие наш метод ,ортоптиче-ского лечения, идут на поводу у некоторых детей и родителей, настаивающих на отмене постоянного ношения затуманивающих очков, и ограничиваются назначением таких очков только для чтения. Выше было показано, что такое ограничение времени действия затуманивающих очков пользы не приносит; в трудных случаях лечения они просто необходимы.
Отсутствие исследования состояния мышечного равновесия глаз и фузионных резервов. Если в результате лечения нормализация мышечного равновесия глаз и фузионных резервов не достигнута (см. выше), вполне возможны рецидивы.
Передозировка упражнений вызывает значительное мышечное утомление и потому обратный эффект лечения. Только постепенное усиление нагрузки при тренировке, небольшая продолжительность ее (в течение 10 минут) и не более 2 раза в день не вызывают переутомления цилиарной мышцы.
Наблюдались случаи, когда врачи проводили упражнения в течение 1 часа и более и эффект лечения при этом, разумеется, был отрицательным.
Как указывалось выше, аккомодацию следует исследовать и тренировать при выключенной конвергенции, т. е. каждый глаз отдельно. Каждый врач легко может убедиться, что при преодоле-вании сильной вогнутой линзы одним глазом, второй глаз за щитком, закрывающим его, отклоняется к носу, ибо аккомодационное усилие связано с конвергентным. Если же оба глаза будут преодолевать вогнутые линзы, рассматривая последнюю строку таблицы в ящике Рота на расстоянии 5 м, четко видеть буквы они не смогут, так как независимо от желания исследуемого будут конвергировать оба глаза.
Ошибки в лечении спазмов аккомодации. При недостаточном внимании к процессу ортоптического лечения наблюдается ряд ошибок. Приведем некоторые из них.
1. Неправильная тренировка аккомодации. Вместо правильного инструктажа о том, как проводить тренировку вогнутыми линзами (см. выше), некоторые врачи ошибочно рекомендуют поставить перед глазом линзу и после того, как острота зрения восстановилась, продолжать держать ее перед глазом долго, иногда до 10 минут. Это противоречит смыслу тренировки ослабленной аккомодации — воспитывать оптико-рефлекторные усилия цилиарной мышцы. Необходимо, чтобы эти усилия были небольшими, дозированными и часто повторяющимися. Именно поэтому, как только благодаря вызванному рефлекторно небольшому сокращению цилиарной мышцы острота зрения восстановится, линзу следует убрать и через несколько секунд снова поставить, чем снова вызвать рефлекторное сокращение мышцы, и так многократно.
Нередки случаи, когда при цик-лоплегии определяется легкая степень миопии, и по общим правилам следует считать, что в таком глазу имеется истинная миопия небольшой степени. Но проба Р. С. Зильбермана (ее описание см. на стр. 34) выявляет остаточный резерв аккомодации (ОРА), значительно более высокий, чем степень установленной миопии. Например, на высоте циклоплегии обнаруживается visus = 0,4 Sph—1,0D = 1,0. Следовательно, имеется истинная миопия в 1,0D. Однако, если поставить перед глазом вместо Sph—1,0D линзы в —2,0D и даже в —3,0D, еще сохраняется острота зрения, равная 1,0. Следовательно, глаз в состоянии аккомодировать еще на 2,0D. Если остаточный резерв больше, чем степень слабой миопии на уровне циклоплегии, миопия скорее всего ложная. Действительно, в ряде случаев пролонгированием атропи-низации или другим ее усилением удавалось получить эмметропическую рефракцию. В некоторых случаях проведенное ex juvantibus ортоптическое лечение также приводило к эмметропии, чего не наблюдается при осевой, т. е. истинной, миопии.
Следовательно, имеется возможность довольно ранней диагностики ложной миопии и спазма аккомодации. Это возможно при внимательном отношении глазного врача к вопросам профилактики ложной, переходящей в истинную миопию.
Особенно часты случаи нераспознанного кругового спазма аккомодации при астигматизме. Только уточненная коррекция астигматизма может позволить выявить спазм аккомодации. В виде общего правила следует рекомендовать при любом виде астигматизма добиваться точной коррекции астигматического компонента. Точной коррекции легко добиться при простом астигматизме, когда коррекция аметропического сечения приводит к сферической эмметропии, труднее — при смешанном и сложном астигматизме. Однако и в этом случае при точной коррекции астигматического компонента офтальмолог добивается перехода к сферической рефракции, при которой можно выявить и круговой спазм аккомодации.