Лечим зрение

В 1870 году Ф. Ф. Эрисман, обследовав учащихся 15 петербургских гимназий и школ, нашел среди них 30,2% близоруких. Уже в первых классах было 13,6% близоруких детей, а в выпускных классах их число достигало 42,8%. До Великой Октябрьской социалистической революции число близоруких в школах России практически оставалось на уровне, обнаруженном Ф. Ф. Эрисма-ном. После революции с изменением социального строя и последовавшим улучшением гигиенических условий, повышением культуры населения процент близоруких детей среди учащихся резко уменьшился. В Ленинграде в 1936 г. Е. Ф. Климович в средних школах нашел 2,5% близоруких детей.
Одним из санитарных последствий Великой Отечественной войны было резкое увеличение числа близоруких школьников. Так, в том же Ленинграде в 1954 г. А. Н. Николаев нашел около 11% близоруких, среди школьников в Днепропетровске в 1952 г. было найдено более 13% близоруких. В те годы в Ленинграде каждый четвертый, а в Днепропетровске каждый пятый выпускник средней школы был близоруким. Во многих городах число близоруких детей в школах остается большим и до сих пор, хотя после Великой Отечественной войны прошло уже более 25 лет. Борьба с близорукостью является весьма актуальной задачей для врачей, педагогов и родителей.
Днепропетровская глазная клиника начала борьбу с близорукостью школьников с 1951/52 учебного года. Клиника разработала и внедрила в практику систему массовой профилактики школьной близорукости. В 1951/52 учебном году работа проводилась в небольшом числе школ, в 1955/56 гг. этой работой было охвачено более 70 000 школьников 90 школ Днепропетровска.
В 1955/56 учебном году были получены первые результаты нашей работы в виде значительного снижения числа близоруких школьников с 13,6 до 6,8% (т. е. в
2 раза). В 1958 г. близоруких школьников было уже в
3 раза (4,6%), в 1959 г. —в 4 раза (3,3%), а в 1960 г.— в 5 раз ,(2,7%) меньше по сравнению с 1951 г. На этом процент близоруких школьников стабилизировался, колеблясь в отдельные годы (1961—1970) от 3,0 до 2,2%. По данным литературы, он является наименьшим в СССР.
В 1959 г. на созванном Президиумом Академии медицинских наук СССР Симпозиуме по близорукости был одобрен доклад нашей клиники, в котором утверждалась возможность практической ликвидации близорукости как массового страдания школьников. В то время мы считали, что контрольными цифрами, говорящими о достижении этой цели, должны быть 1,5—2% (с учетом наличия наследственной и врожденной близорукости, выявленной у дошкольников). Достигнутая же цифра в Днепропетровске не на много, но все же выше указанных. По-видимому, это объясняется тем, что ежегодно число близоруких детей пополняется за счет появления у школьников спазмов аккомодации (ложная миопия) и частично за счет перехода ложной миопии в истинную.
Внедряя в школах массовую профилактику близорукости с помощью общеизвестных и давно применявшихся'методов, Днепропетровская глазная клиника придавала особое значение организационной стороне вопроса. Днепропетровское научное общество глазных врачей, учитывая огромную важность борьбы с возникновением и прогрессированием близорукости у школьников, после обсуждения теоретических докладов и должной подготовки практических врачей на семинарах, приняло решение, согласно которому члены Общества взяли на себя обязательство работу по массовой профилактике близорукости в школах вести на общественных началах. С этой целью каждый член Общества офтальмологов взял на себя шефство над одной школой и проводил в ней работу ежегодно по следующей системе.
Были заготовлены в большом количестве полоски с буквами для исследования остроты зрения, соответствующей 1,0. В каждой школе школьному врачу или школьной медицинской сестре, а также педагогам и классным руководителям было поручено проверить остроту зрения всех детей в каждом классе и составить списки детей с нормальным (список № 1) и пониженным (список № 2) зрением. Эти списки получал окулист, взявший шефство над данной школой, который затем исследовал детей обязательно в школе, не вызывая их к себе, так как многие дети в поликлинику не являются. После бесед с руководителями школы и доклада на педагогическом совете всегда охотно создают условия для работы окулиста непосредственно в школе. Одновременно окулисты обследовали гигиенические условия зрительной работы учащихся и рекомендовали меры по устранению недостатков.
При осмотре детей в школе окулист составляет три списка: список № 2 — детей с миопией до 2,0D, список № 3 — детей с миопией выше 2,0D и список № 41 — детей с пониженным зрением не в силу близорукости, а по другим причинам (астигматизм, высокая дальнозоркость, различные заболевания).
Миопия до 2,0D может быть стационарной (биологический вариант — оптическая миопия) и прогрессирующей, наблюдение за которой обеспечивается ежегодными осмотрами. В некоторых случаях — это ложная миопия. При более высокой близорукости, чем 2,0D, близорукость безусловно является прогрессирующей. Поэтому детей с такой близорукостью берут на диспансерный учет и подвергают соответствующему лечению. Детей из списка № 4 направляют в детскую поликлинику, где им оказывают соответствующую помощь. Основное внимание уделяют детям, зарегистрированным в списки № 2 и 3. У этих детей необходимо провести исследование на выявление спазмов аккомодации.
В 1964 г. проф. Е. И. Кузина дополнила методику массовой профилактики возникновения и прогрессирова-ния близорукости у школьников обязательным поиском спазмов аккомодации у всех выявляемых близоруких школьников. С этой целью можно применять «стеклянный атропин», амизил, циклоборин.
У всех детей со спазмами аккомодации проводят исследование резервов аккомодации и конвергенции. Обычно они резко уменьшены против нормы. Для прогностического теста рефракция исследуется с помощью затуманивания (т. е. «стеклянного атропина»). В глазном кабинете детской поликлиники по специальной схеме (см. ниже) производят более точное исследование резервов аккомодации, конвергенции и дивергенции, после чего с помощью циклоплегии устанавливают истинную рефракцию.
В списке № 2 оставляют всех истинных миопов до 2,0D для ежегодного контрольного осмотра, а всех миопов до 2,0D со спазмами аккомодации на фоне эммет-ропии или гиперметропии переносят в список № 2а. Точно так же в список № За вносят миопов выше 2,0D со спазмами аккомодации. Все дети с ложной миопией или спазмами, наслоившимися на истинную миопию, подлежат обязательному лечению в детской поликлинике. Старшеклассников (старше 15 лет) направляют для исследования и лечения в районные поликлиники по месту жительства. В каждой школе у школьного врача хранятся все списки для контроля проведенных исследований и лечения.
Таким образом, профилактические осмотры, выявление ложной и истинной миопии, ортоптическое и общее лечение спазмов аккомодации и ежегодное наблюдение и есть основа массовой профилактики миопии в школах. Окулист — шеф1 каждой школы имеет у себя списки по классам, знает всех близоруких детей, лечит их и, ликвидировав ложную близорукость, добивается восстановления и сохранения у детей с ложной миопией нормальной остроты зрения, а восстановив ортоптическим лечением нормальное соотношение аккомодации и конвергенции, предупреждает у детей с истиной близорукостью ее прогрессирование.
Помимо выявления ложной и осевой миопии в школах, следует стремиться к выявлению их в любых других детских коллективах. С этой целью необходимо проводить систематические профилактические осмотры органа зрения в специальных санаториях, например костнотуберкулезных; где значительная часть детей, находясь в горизонтальном положении, предрасположена к развитию сначала ложной, а затем и осевой миопии. То же можно сказать о санаториях для больных ревматизмом и др. Кроме того, в пределах своей поликлиники врачи глазных кабинетов могут (и должны) проявить инициативу осмотра детей, находящихся под наблюдением у оториноларинголога (очаги инфекции в полости рта и глотки), ревматолога, фтизиатра и т. д. Опыт (В. А. Асабина, 1970) показал, что в этой группе всегда можно найти детей с ложной миопией. Вся эта работа требует четкой организации, тщательного учета, что и осуществлялось нашей глазной клиникой. Окулистами каждого из районов города руководили ассистент или доцент клиники. В последние годы эти функции были переданы районным окулистам, работой которых руководит главный окулист города.
Централизованное руководство работой по профилактике миопии в Днепропетровске осуществлялось организованным при клинике с начала ее создания диспансером для близоруких. В функции этого диспансера входит организационно-методическое руководство массовой профилактикой близорукости в школах, руководство диспансеризацией всех больных с прогрессирующей близорукостью (не только школьников) в поликлиниках и непосредственная диспансеризация наиболее нуждающихся в этом школьников и взрослых больных.

Спазмы аккомодации — тяжелое заболевание органа зрения. Основной и очень нелегкой задачей врача-окулиста поликлиники является правильное и настойчивое лечение спазма аккомодации с целью его устранения. Это лечение должно быть таким же упорным и настойчивым, как и при лечении детей с косоглазием, у которых добиваются восстановления бинокулярного зрения. Для каждого ребенка со спазмом аккомодации должен быть выработан план лечения в зависимости от его индивидуальных особенностей (давность, степень и стойкость спазма аккомодации, общее состояние организма, гигиенические условия, зрительная нагрузка).
Лечение спазмов аккомодации имеет большое значение для клиники рефракции глаза. В приведенной выше классификации подчеркивается роль спазма аккомодации в превращении истинной рефракции в ложную. Издавна известны не только ложная миопия, но и ложные гиперметропия и эмметропия. Спазм аккомодации встречается при всех видах рефракции и сферической (равномерный) и астигматической (неравномерный).
Лечение спазма аккомодации имеет наибольшее практическое значение для устранения астенопии и ложной близорукости.
Получивший широкое распространение наш метод ортоптического лечения включает: 1) расслабление спазма аккомодации (оптико-рефлекторное и -медикаментозное) ; 2) тренировочное лечение (усиление тонуса цилиарной мышцы, аддукторов и абдукторов глаз); 3) общую санацию организма.
Такое лечение спазма аккомодации дает хорошие результаты в ранние сроки развития спазмов аккомодации. Систематическое лечение дает до 70% полного восстановления остроты зрения. Однако в ряде случаев (21,5%) спазм аккомодации остается неизменным или (в 8,5% случаев) ложная близорукость переходит в осевую. Отсутствие эффекта наблюдается в случаях позднего начала лечения и особенно у детей с выраженной склонностью к спазматическим состояниям.

В течение последних 20 лет наша клиника посвятила свои исследования важной проблеме борьбы с близорукостью и в связи с этим проблеме рефракции в целом. Была развернута и практическая работа по борьбе с близорукостью в школах Днепропетровска, давшая реальные результаты: число близоруких школьников с. 13,8% в 1951/52 учебном году снизилось до 2,2% в 1967/68 учебном году (при охвате ежегодными профилактическими осмотрами до 60000—70 000 школьников). Внедренный нами, основанный на объективных методах (фотоофтальмометрического измерения оптической системы, фотографического измерения всех анатомических размеров живого глаза и др.) анатомо-оптический принцип экспериментальных исследований и клинических наблюдений дал большой фактический, в значительной мере уникальный материал по рефракции глаза. На основе разработанной нами теории первичной и вторичной рефракции глаза (достоверность которой можно считать полностью доказанной) и классификации рефракции глаза можно обосновать представление о происхождении и анатомо-оптической структуре видов рефракции. Их можно разделить по генезу, анатомическим размерам и форме, а также по оптической структуре (табл.3). Ранее мы применяли эту классификацию только относительно сферических видов рефракции: эмметропии (Е), миопии (М) и гиперметропии (Н). После анализа астиг-матичности не только клинической рефракции, но и ее основ, т. е. анатомической формы и оптической системы глаза, оказалось, что сферические виды рефракции не астигматичны главным образом из-за самокоррекции роговичного астигматизма с помощью неравномерных сокращений цилиарнои мйшцы, переходящих в стойкие астигматические спазмы аккомодации.

Трудно сказать, какая проблема в нашей стране важнее— борьба с миопией или с косоглазием. Нет сомнения, что близоруких детей школьного возраста гораздо больше, чем с косоглазием. Так, по данным М. Г. Михалевой (Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца, 1971), после обследования около 180 000 школьников в 264 школах 33 различных территорий РСФСР, в 1-х классах найдено 2,1%, в 4-х —4,7%, в 8-х—12,3%, в 10-х—16,2% (!) близоруких школьников. Следовательно, в этих школах каждый шестой выпускник выходит в жизнь близоруким, и при этом 42% из них имеют близорукость средней .и высокой степени, т. е. осевую прогрессирующую. Количество детей со слабой степенью близорукости составляет 58%, а по данным П. Б. Макарова и В. Ф. Базарного (Красноярск)—57% (1971). Таким образом, только средние. школы ежегодно «поставляют» на каждый миллион выпускников 160000 близоруких. Если учесть, сколько миллионов детей учится в средних школах, станет ясно, что проблема близорукости имеет не только академический, но и практический интерес огромной важности.

Для тех, кто страдает близорукостью, необходимо четко соблюдать показания и противопоказания к занятиям спортом. Тренировки могут благотворно влиять на состояние глаз, но могут и привести к ухудшению зрения. Все зависит от степени близорукости, особенно осложненной. Абсолютно противопоказаны виды спорта, связанные с большим физическим напряжением, резким перемещением тела и возможностью его сотрясений.

В эпоху научно-технической революции ко всем качествам человеческой личности предъявляются особо высокие требования. Возросли нагрузки на все органы чувств, и в первую очередь на зрение. Это не может не иметь последствий, и вот, согласно данным медицинской статистики, растет во всем мире количество близоруких, в том числе пожилых людей, страдающих высокой близорукостью и катарактой. Медицина ищет и находит все более совершенные средства борьбы с этими и другими заболеваниями глаз. Однако и мы сами можем -и должны! — бороться за хорошее зрение и его сохранение.

Дефицит движений в жизни современного человека неизбежно отражается на функциональных свойствах зрительного аппарата. Яркий пример этого — близорукость (миопия), которая формируется, как оказалось, в школьные годы преимущественно у подростков с недостаточным физическим развитием. Не последнюю роль играют здесь также неправильная осанка и недостатки в освещенности рабочего места.