Лечим зрение

К этиологическим относятся факторы, характеризующие общее состояние организма: перенесенные заболевания, хронические интоксикации, способствующие развитию вегетативной дистонии, аномалии рефракции, наследственный фактор. Вторая группа факторов объединяет неблагоприятные условия зрительной работы на близком расстоянии: недостаточное освещение, неправильная посадка во время чтения и письма, нерациональная мебель в школе и дома, неправильный режим дня и другие гигиенические факторы.
При наличии факторов первой группы происходит ослабление цилиарной мышцы, развиваются астенопические явления и последующий спазм аккомодации, а также заторможенность зрительных рефлексов — аккомодационного, конвергентного и зрачкового. Факторы второй группы вызывают оптический дискомфорт. Все вместе взятые они нарушают бинокулярную автофокусировку глаз.
Спазм аккомодации обязательно сопровождается спазмом абдукторов и аддукторов глаз и повышением ВГД. Интересно, что Е. Адамюк писал об этом еще в 1881 г.
В норме при конвергенции под воздействием наружной прямой и обеих косых мышц глазное яблоко деформируется, несколько удлиняясь по своей оси. Эта деформация ведет к повышению ВГД. Удлинение оси приводит к появлению временной осевой конвергентной миопии. Для бинокулярной фиксации становится необходимой уже меньшая степень хрусталиковой миопии, что снижает уровень акко-модативной конвергенции, являющейся «ответом конвергенции» на уменьшенную хрусталиковую аккомодацию. Аккомодативная конвергенция не может обеспечить полного поворота обоих глаз к фиксируемой точке. Этот дефицит конвергенции, описанный в литературе как «физиологическая экзофория» без объяснений ее причин, получил такое толкование впервые. Компенсируется дефицит конвергенции фузионной конвергенцией.
Для того чтобы для фузионной конвергенции могла сократиться внутренняя прямая мышца, должна расслабиться, как реципрокно с ней связанный антагонист, наружная прямая мышца. В норме так и происходит. При спазмированном же состоянии аддукторов и абдукторов сокращение первых и особенно расслабление вторых происходит нелегко. Эти изменения тонуса мышц ведут к колебаниям фузии и фории, вплоть до эксцессов фузии, что является причиной усиления оптического дискомфорта, вызывает стремление приблизить текст к глазам, то есть увеличить угол конвергенции.

Спазм аккомодации усложняет соотношения между аккомодацией и конвергенцией при зрительной работе на близком расстоянии. Если при взгляде вдаль имеются, например, спазм аккомодации в 1,0D, соответствующая ему аккомодативная конвергенция в 6А (или 1 метроугол) и преодолевающая создаваемую ею эзофорию фузионная дивергенция в 6Д (см. выше), то при переводе взгляда на расстояние в 33 см из-за спазма аккомодации в 1,0D остается ложная миопия, и возникает конвергентная миопия в 0,43D. Так как при этом необходимо сведение зрительных осей обоих глаз, то при взгляде вблизи сопровождающая спазм, фузионная дивергенция расслабляется полностью и соответствующее этому спазму напряжение конвергенции (6А) входит в состав аккомодативной конвергенции.
Так как к имевшейся миопии в 1,0D из-за спазма аккомодации прибавилось 0,43D осевой конвергентной миопии, то необходима аккомодативная конвергенция, соответствующая аккомодации в 1,57D (3,0—1,43 = 1,57). Так как 1,0D соответствует 6А, то 1,57D соответствует 9,4А, из них 6А уже было вследствие спазма аккомодации в 1,0D. Таким образом, в составе общей конвергенции (18А для 33 см) на аккомодативную конвергенцию из-за спазма аккомодации приходится 6А, на аккомодативную конвергенцию, соответствующую аккомодации в 1J57D, — 9,4А, на фузионную конвергенцию — 2,6А; всего 18,0А.
Следовательно, при спазме аккомодации полная конвергенция достигается за счет расслабления существующей для дали и уже ненужной фузионной дивергенции. Можно повторить, что в глазах с ложной миопией все мышцы находятся в состоянии спазма и расслабление спазма фузионной дивергенции совершается, по-видимому, не очень легко (скорее всего у разных лиц по-разному). Следует также повторить, что у большинства лиц с ложной миопией легко обнаруживается неустойчивость бинокулярного зрения, особенно для близи. Каждый исследующий по Мэддоксу мышечное равновесие у ложных миопов знает, что красная полоса или стрелка колеблется часто с большими размахами и почти всегда в сторону экзофории. Эта неустойчивость бинокулярного зрения для близи в данном случае объясняется тем, что расслабление фузионной дивергенции подвержено колебаниям, размах которых зависит от степени, силы и стойкости спазма.
Действительно, давно известно, что неустойчивость бинокулярного зрения возникает или усиливается при переводе взгляда обоих глаз с далекого на рабочее близкое расстояние.
Большое значение имеет также слабость аккомодации, являющаяся одной из главных причин возникновения спазмов аккомодации. Неустойчивость сокращений цилиарной мышцы приводит к колебаниям аккомодативной конвергенции различной амплитуды и также влияет на качество бинокулярного зрения на близком расстоянии. Слабость цилиарной мышцы, сопровождающаяся колебательными изменениями аккомодации и аккомода-тивной конвергенции, колебательные изменения мышечного равновесия глаз (между орто- и экзофорией для близи) вызывают напряжение аккомодации и являются двумя основными постоянно действующими причинами возникновения оптического дискомфорта и астенопических явлений при спазмах аккомодации. Быстрые колебательные изменения фузии при утомлении и без того слабой цилиарной мышцы ведут к транзиторным (кратковременным) эксцессам фузион-ной конвергенции. В сочетании с астенопическими явлениями это ведет, в силу стремления к устойчивому ясному видению, к тенденции придвигать читаемый текст или другой объект зрительной работы ближе к глазам. В результате увеличения при этом угла конвергенции обнаруживается:
1) увеличение конвергентного удлинения глаз; 2) усиление конвергентной миопии; 3) соответствующее ослабление аккомодативной конвергенции; 4) увеличение физиологической (конвергентной) экзофории; 5) соответствующее усиление компенсирующей конвергентную экзофорию фузионной конвергенции; 6) необходимость в еще большем расслаблении тонического сокращения фузионной дивергенции (расслабление совершается неравномерно); 7) усиление размахов колебательных изменений фузии; увеличение амплитуды изменений фории от орто- до экзофории; 9) нарастание дискомфорта и астенопических явлений; 10) возникновение кратковременных эксцессов фузии; 11) усиление тенденции приближать объект зрительной работы к глазам; 12) увеличение угла конвергенции.
Затем те же явления повторяются, и так круг за кругом со все большей и большей силой. Эта порочная спираль осложнений спазма аккомодации действует до тех пор, пока функциональные изменения не станут превращаться в органические, так как параллельно с описанными оптическими и мышечными функциональными явлениями протекают и гидродинамические, постепенно переводящие ложную миопию в истинную — осевую.

Причины отсутствия дискомфорта в здоровых глазах при зрительной работе на близком расстоянии. Как было показано выше, уменьшение хрусталиковой аккомодации влечет за собой уменьшение соответствующей ей аккомодативной конвергенции. Последняя уже недостаточна для полного сведения зрительных линий к точке фиксации (например, на 33 см). Возникающая при этом физиологическая экзофория для близи (т. е. дефицит аккомодативной конвергенции) преодолевается фузион-ной конвергенцией, т. е. дополнительным усилием, переводящим точку пересечения зрительных линий к точке фиксации (т. е. создающим ортофорию для близи). Поэтому конвергенция и состоит из двух частей — аккомодативной и фузионной. Схематически бинокулярное зрение на близком расстоянии выглядит следующим образом.
При бинокулярной аккомодации конвергентное удлинение глаз влечет за собой образование конвергентной осевой миопии, уменьшение хрусталиковой аккомодации и соответствующей ей аккомо-дативной конвергенции, появление физиологической экзофории для близи. Исследуя мышечное равновесие для близи, мы обычно палочкой Мэддокса или другим способом нарушали бинокулярное зрение и выявляли физиологическую экзофорию для близи, создавая причину для появления дискомфорта. Однако фузия (фузион-ная конвергенция) переводила ее в ортофорию._для близи; и поэтому здоровые глаза не были подвержены дискомфорту при работе на близком расстоянии.