Лечим зрение

Метод оптического микрозатуманивания (А. И. Дашев-ский, 1973) заключается в том, что затуманивание постепенно усиливают, начиная с линзы силой в +0,25 Д, добавляя не больше чем по +0,25 Д. При таком методе возможно использование «автофокусировки» глаза. Когда линза силой в +0,25 Д слегка затуманивает зрение, гораздо легче возникает стимул к соответственному расслаблению аккомодации, чем при большом затуманивании более сильными #инзами.
Лечение спазма аккомодации оптическим микрозатуманиванием заключается в следующем. В пробную оправу ставят призмы силой в 2 Д (основанием к носу) и добавляют сферическую отрицательную коррекцию, повышающую остроту зрения, уже несколько улучшившуюся от действия призм до 1,0. Затем добавляют +0,25 Д, после чего острота зрения несколько снижается. Ожидают, пока она восстановится вновь. Убирают и сразу же вновь ставят эту линзу в оправу. Зрение опять снижается, но восстанавливается до 1,0 быстрее, чем раньше. Описанную процедуру повторяют до тех пор, пока восстановление остроты зрения до 1,0 станет почти моментальным.
Только после этого, оставив +0,25 Д в оправе, уменьшают имеющуюся в пробной оправе отрицательную коррекцию и снова удаляют и ставят линзу силой в +0,25 Д до очень быстрого восстановления остроты зрения до 1,0. Так делают каждый раз до тех пор, пока не отпадет надобность в отрицательной коррекции, то есть восстановится эмметропия. Теперь, чтобы узнать, нет ли гиперметропии, усиливают положительную линзу с +0,25 Д до +0,5 Д и выше по такой же методике.
Метод оптического микрозатуманивания для дали особенно эффективен у детей младшего возраста, которые еще не могут освоить методику тренировок дистантным микрозатуманиванием. Его следует применять при свежем спазме аккомодации в глазном кабинете под контролем врача или сестры.

Становясь отрицательной, конвергенция переходит в дивергенцию, которая должна рефлекторно вызвать ослабление аккомодации (дивергентная дезаккомодация).
Искусственную дивергенцию обоих глаз можно легко вызвать, приставляя призмы основанием к носу. Лучи света, проходящие через призму, отклоняются к ее основанию. Чтобы лучи света снова могли попасть на корреспондирующие тоЪки в центральных ямках желтых пятен, оба глаза поворачиваются кнаружи. А. И. Дашевский (1973) предложил вызывать с помощью дивергентной дез-аккомодации рефлекторное расслабление спазма аккомодации, ослабляя этим псевдомиопию.
Определяют остроту зрения и степень миопии (субъективным методом). Если острота зрения низкая, пробу надо проводить на половинном расстоянии от ящика Рота, повышая ее до 0,5, затем снова — с расстояния 5 м.
Перед каждым глазом (без отрицательной коррекции) ставят призмы силой в 1—2 Д, обращенной основанием к носу, чем вызывается дивергентная дезаккомодация. Через доли минуты (редко через несколько минут) острота зрения повышается, и силу призм можно увеличить (обычно до 2—3 Д, но не более 4 Д для каждого глаза) до достижения максимального повышения остроты зрения.
Ежедневно повторяют эту процедуру, что приводит к постепенному снятию псевдомиопии и повышению остроты зрения нередко до 1,0.
Такой же эффект дают дивергирующие призмы и во время занятий на близких расстояниях. Для этого в пробную оправу кроме призм ставят на t)6a глаза линзу силой в +3,0 Д. Эта линза необходима, чтобы читать с расстояния 33 см шрифт № 1 таблицы Головина — Сивцева для близкого расстояния без включения хрусталиковой аккомодации. Имеющийся спазм аккомодации обусловит положение редуцированной таким образо«м дальнейшей точки ясного зрения ближе чем 33 см. Следует найти это положение, после чего расположить текст дальше на несколько миллиметров до появления признаков легкого затуманивания знаков текста. Благодаря дивергентной дезаккомо-дации спазм начинает ослабевать. Ожидают улучшения видимости до отличного чтения шрифта № 1, вновь отодвигают текст и опять ожидают улучшения. Дальнейшие подобные тренировки (малыми шагами) приведут к расслаблению спазма.
Упражнения для дали и близкого расстояния с помощью дивергентной дезаккомодации являются активным методом рефлекторного расслабления аккомодации и её спазма, полностью соответствующим новейшим взглядам на покой аккомодации как на состояние активного равновесия антагонистов в составе цилиарной мышцы. Эффективность дивергентной дезаккомодации следует увеличить, применяя метод микрозатуманивания.

Прямые экстраокулярные мышцы — наружная и внутренняя — получают сигналы от центра конвергенции. О своем состоянии, как это видно из схемы, цилиарная мышца постоянно «извещает» центр аккомодации, а прямые мышцы — центр конвергенции. В конечном счете положение точки сходимости вновь совпадает с видимым положением объекта, а фокус вновь попадает на сетчатку. Изображение предмета становится четким.
Если сравнить с описанными опытами разработанные А. И. Дашевским методики тренировки аккомодации путем постепенного увеличения силы отрицательных линз и расслабления спазма аккомодации микрозатуманиванием, то становится очевидным, что они, по существу, опираются на принцип автофокусировки глаз. Именно рефлекторная основа этих методов обусловливает их высокую эффективность при лечении ложной миопии.
В настоящее время используют четыре принципиально различных способа воздействия на аккомодацию и конвергенцию, основанные на приведенной выше схеме бинокулярной автофокусировки глаз. Два из них вызывают расслабление спазма аккомодации (призмы основанием к носу и положительные линзы), два других — ее усиление (призмы основанием к виску и отрицательные линзы).
Эти способы используют для тренировок как на близкое расстояние, так и вдаль при сохранении их аккомодацион-но-конвергентной рефлекторной основы.
Разработанные А. И. Дашевским методы лечения ложной миопии основаны на принципе автофокусировки глаз и являются конкретным клиническим воплощением различных способов воздействия на аккомодацию и конвергенцию.

О наличии зрительно-моторной цепи обратной связи известно достаточно давно. В процессе зрительного восприятия перемещающегося объекта происходит, по сути дела, сравнение его ожидаемой и действительной позиций. Их несовпадение порождает сигнал ошибки, возбуждающей аксоны моторной коры.
Упрощенная схема зрительно-моторной цепи обратной связи приведена в книге С. Дейча (1970), посвященной моделированию нервной системы. Для практических задач, в том числе и выдвигаемых офтальмологией, необходимо более детальное знание механизмов, обеспечивающих четкое восприятие перемещающихся объектов.
Э. С. Аветисовым (1967—1976) предложена схема, иллюстрирующая механизм аккомодации с позиций теории автоматического регулирования. Она принципиально верна, но недостаточна для объяснения методов воздействия на аккомодацию и для правильного понимания нейрофизических процессов, приводящих к саморегулированию аккомодации как к одному из проявлений автофокусировки глаз. Автор предложил и схему механизма развития миопии. Бе можно признать верной, только если все механизмы рефрактогенеза имеют монокулярный характер, хотя в этом случае она. остается излишне упрощенной, если учесть наличие в ней гипотетического центра управления ростом глаза и «адаптационного» характера удлинения последнего при развитии миопии. По мнению А. И. Дашевского, механизмы рефрактогенеза в основном бинокулярны. На этой концепции автором основаны и разработаны методы лечения ложной миопии, нашедшие широкое практическое применение. В монографии Э. С. Аве-тисова и Ю. 3. Розенблюма «Вопросы офтальмологии в кибернетическом освещении» (1973) приведена схема управления механизмом формирования рефракции, отличающаяся от первой схемы только формальным учетом роли генетического фактора.
Необходимо отметить отсутствие в этих схемах достаточной обоснованности объединения хрусталика, цилиар-ной мышцы и цинновой связки в одну информационно-функциональную единицу, так как сигнал, поступающий от сетчатки к центру управления аккомодацией, проходит через зрительную кору, а ответный сигнал идет уже через цилиарную мышцу.
Б. X. Гуревич (1971) предложил схему регулирования движений глазного яблока по ходу направленного поворота к цели с учетом эффектов восприятия, Schultze (1972) — кибернетическую схему окуломоторики, Дж. Милсум (1968) — схему пространственных соотношений в системе зрительной фиксации. Все эти схемы достаточно подробны, но раскрывают сущность лишь конвергенции и сочетанных движений глазных яблок, в то время как в зрительно-моторную цепь обратной связи входят и другие рефлекторные механизмы.
Ряд авторов считает, что стимулом для развития аккомодации является дефокусировка изображения на сетчатке (Fincham, 1953). В последнее время появились работы, в которых учитывается расфокусировка ретинального изображения при перемещении тест-объектов. Так, в формальной модели контура регулирования аккомодации (Toates, 1970, 1972) учтена связь реальной преломляющей силы хрусталика и степени расфокусировки ретинального изображения. Ronchi и Fontana (1971) показали, что устойчивость зрительной системы к дефокусировке изображения выше в случае более сильной аккомодации и меньшего диаметра зрачка.
Значительную роль в фокусировке изображения на сетчатке играют флюктуации аккомодации. Их частота, по Campbell, Robson, Westheimer (1959), равна 0,5 Гц, а амплитуда —-0,2.
Таким образом, приведенные данные говорят о том, что при зрительной работе аккомодационная установка глаз происходит рефлекторно. В отношении возможности непосредственного воздействия на аккомодацию через центральную нервную систему весьма убедительны результаты исследований Chin, Ishikawa, Lappin (1968). При электрической стимуляции центров аккомодации среднего мозга у обезьян они выявили линейную зависимость между величиной стимула и напряжением аккомодации. Ниже мы приводим данные наших исследований (1973, 1975).

После ликвидации спазма аккомодации, возвращения к норме указанных функциональных показателей и окончания закрепляющего курса лечения следует оставить ношение затуманивающих очков для дали и более сильных, чем они, для работы на близком расстоянии еще на некоторое время, сравнительно короткое в случаях нормального течения лечения и более продолжительное в случае, если лечебный эффект достигнут с трудом. Резервы аккомодации и конвергенции следует проверять не реже одного раза в неделю. Если в одну из контрольных проверок они окажутся хотя бы слегка сниженными, во избежание надвигающегося рецидива спазма аккомодации необходимо немедленно возобновить тренировку аккомодации и конвергенции и продолжать ее в течение некоторого непродолжительного времени.
Если тренировочные упражнения назначают на дом, что вполне допустимо после достаточного ознакомления врача с ребенком и его родителями, детального инструктажа их и последующего контроля 1 раз в неделю, больного снабжают набором из четырех отрицательных линз (Sph— 1,0D, 2,0D, 4,0D и 8,0D) и минимум 5 призм (ЗА, 6А, 9А, 12А, 21 А) и таблицами для исследования остроты зрения.
В домашних условиях более удобно пользоваться специальной сферопризматической планшеткой, сконструированной для этой цели.
При возникновении рецидива спазма аккомодации прежде всего следует провести полное исследование всех перечисленных выше показателей состояния глаза и полное обследование терапевтом или педиатром, фтизиатром и оториноларингологом. Независимо от этого незамедлительно следует начать лечение с назначения затуманивающих очков (для создания покоя цилиар-ной мышце) и тренировочное лечение. Так, как в появлении рецидивов большую роль играет ослабление организма, необходимо назначить десенсибилизирующее и укрепляющее лечение, резкое уменьшение зрительной нагрузки, удлинение пребывания на свежем воздухе. Первую неделю лечения рецидива лучше проводить в глазном кабинете, чтобы еще раз убедиться, насколько правильно проводится тренировка в домашних условиях. После того как выявлен спазм, усиливающий степень истинной миопии, проводят лечение, направленное на снятие этого спазма. И здесь надо дать затуманивающие очки, т. е. в постоянной отрицательной коррекции, выписанной на высоте циклоплегии, надо дать на 2—3D меньше (со снижением остроты зрения до 0,1—0,2). После ликвидации спазма надо дать неполную коррекцию (следовательно, с пролонгированным «стеклянным атропином») на долгий срок во избежание рецидива спазма аккомодации.
Основными причинами спазмов аккомодации при осевой миопии являются неправильно назначенная ранее отрицательная гиперкоррекция и даже только «полная» коррекция, полученная без достаточной циклоплегии, и наличие недостаточно точно корригированного астигматизма. Поэтому перед началом лечения на высоте обязательно проводимой циклоплегии необходимо проверить правильность имеющейся коррекции.

Известно, что бинокулярная отрицательная коррекция всегда на 0,5— 1,0D (а иногда более) меньше, чем монокулярная. Так как очки носят бинокулярно, то назначение бинокулярной коррекции по результатам монокулярного исследования вносит гиперкоррекцию миопии, избежать которую мы всегда стремимся. Необходимо помнить, что такая «коррекция» может сделать не эффективными все наши лечебные и профилактические мероприятия.

Передозировка упражнений вызывает значительное мышечное утомление и потому обратный эффект лечения. Только постепенное усиление нагрузки при тренировке, небольшая продолжительность ее (в течение 10 минут) и не более 2 раза в день не вызывают переутомления цилиарной мышцы.
Наблюдались случаи, когда врачи проводили упражнения в течение 1 часа и более и эффект лечения при этом, разумеется, был отрицательным.

Известно, что среди детей, обучающихся одновременно в двух школах, миопов значительно больше, чем среди детей, обучающихся в одной школе (В. А. Асабина, 1970; С. Г. Грушко, 1970; В. В. Зубриц-кийидр.). Больше среди них и детей сложной миопией.
В миопическом диспансере Днепропетровской глазной клиники для выяснения зависимости эффективности ортоптического лечения от усиленной зрительной нагрузки определялся эффект ортоптического лечения спазмов аккомодации у детей, обучающихся в одной школе и одновременно в двух — обычной и музыкальной.
Результаты ортоптического лечения спазмов аккомодации, ведущих к миопии, у обучающихся в двух школах в два раза хуже, чем у обучающихся в одной школе. Следует заметить, что у детей, обучающихся в двух школах, часто наблюдается не только зрительное утомление, но и общее переутомление. На связь нарушения режима труда и отдыха учащихся с возникновением и частотой миопии указывают многие авторы начиная со времен Кона и Ф. Ф. Эрисмана. Особенно убедительны и интересны наблюдения А. Н. Николаева (1956) и Р. Я.Алек-сиковой (1956).

К легким спазмам аккомодации и спазмам средней тяжести были отнесены такие, которые полностью расслабляются с доведением остроты зрения до 1,0, соответственно после 1 или 2—3 курсов ортоптического лечения. К тяжелым — спазмы с частыми рецидивами.
На одного ребенка контрольной группы приходится значительно меньшее число заболеваний, чем на детей других групп, особенно детей с осевой миопией.
Итак, возникновение ложной миопии, как и истинной, связано с общим состоянием организма, что является дополнительным подтверждением взгляда на ложную миопию, как на первую фазу развития осевой прогрессирующей миопии, убедительно доказанного также практическими врачами миопического диспансера нашей клиники. Возникновению спазмов аккомодации способствуют многие заболевания, хронические интоксикации в особенности.
Наличие хронических интоксикаций является весьма важным фактором, способствующим возникновению спазмов и затрудняющим их лечение. Имеются также клинические наблюдения о возникновении миопии у детей после переболевания корью, коклюшем, скарлатиной и другими инфекционными болезнями.
Таким образом, становится очевидной недостаточность проведения только одного ортоптического лечения спазмов аккомодации. Необходимы мероприятия по общему укреплению организма. Глазной врач при лечении астенопии и ложной миопии должен лечить не только спазмы аккомодации, но и весь организм. В качестве примера можно указать, что, по мнению заслуженного деятеля науки УССР проф. Л. А. Луковского, одного из ведущих специалистов в области проблемы тонзиллитов, среди причин, вызывающих или поддерживающих наличие спазмов аккомодации, видное место должны занимать хронические очаги инфекции и прежде всего в полости рта и миндалинах. Кариозные зубы, гнойные воспаления десен, хроническое воспаление небных и носоглоточных миндалин (хронический тонзиллит, аденоиды) в детском возрасте — частые первичные очаги хронической стрептококковой и стафилококковой инфекции. Постоянные раздражения нервных окончаний в очагах инфекции вызывают функциональные нарушения в деятельности центральной нервной системы^ обусловливающие расстройства жизнедеятельности различных органов, спазмы сосудов, рефлекторные боли (в сердце и др.). К таким расстройствам следует отнести и спазмы аккомодации. Для устранения идущих из очага инфекции постоянных раздражений необходимо принять радикальные меры. Так, при наличии очагов в полости рта и глотки, кариозных зубов, пораженных миндалин консервативное лечение может дать холько некоторый и временный эффект. Правда, он имеет некоторое диагностическое значение, так как доказывает причинную связь заболевания миндалин с различными патологическими состояниями, в том числе и спазмами аккомодации. Стойкий эффект можно получить лишь после радикального лечения — хирургического удаления очагов инфекции полости рта и миндалин.
Мы считаем, что это мнение Л. А. Луковского является достаточным основанием для совместного решения офтальмолога и отоларинголога в случаях упорно рецидивирующих спазмов аккомодации о прямых показаниях к оперативному лечению очагов инфекции в полости рта и носоглотки.

При лечении оптическим затуманиванием в отличие от длительной атропинизации имеет место не медикаментозное, а оптико-рефлекторное расслабление аккомодации, являющееся более физиологическим. Целью проверки в нашей клинике лечения спазмов аккомодации только одним затуманиванием являлось получение ответа на два вопроса: 1) является ли затуманивание эффективным методом лечения спазмов аккомодации; 2) рационально ли применять этот метод. В 1962 и 1963 гг. А. Ф. Неделька лечила затуманиванием 50 детей, из них до 12 лет включительно — 17, старше 12 лет — 32.
Так как у некоторых детей с ложной миопией была небольшая анизометропия, цифры в табл. 26, суммирующей результаты лечения, обозначают число глаз.
Таким образом, лечение ложной миопии затуманиванием эффективно. Следует, однако, подчеркнуть, что это' лечение является весьма длительным, так как для получения успеха требовалось в среднем 54 упражнения.
Итак, при лечении спазма аккомодации только затуманиванием может наблюдаться полное снятие спазма* если это был спазм на фоне истинной миопии, и частичное, если ложная миопия возникла на фоне эмметропии или гиперметропии.
Таким образом, наблюдения над лечением спазма аккомодации при ложной миопии упражнениями с помощью только одного оптического затуманивания показали его эффективность. Однако эти наблюдения вскрыли его основной недостаток — длительность. Метод оптического затуманивания можно было бы применять, если бы не было других, более эффективных методов.
Не сомневаясь в высокой эффективности лечения методом оптического затуманивания, мы считаем этот метод дополнительным по сравнению с активным тренировочным методом, резко сокращающим сроки лечения.
Выше были описаны два варианта метода затуманивания, применявшиеся дополнительно к тренировочному лечению ложной миопии: 1) назначение очков с полажительными линзами для работы и занятий только на близком расстоянии; 2) назначение очков с положительными линзами для постоянного ношения в течение всего времени, кроме сна и умывания лица.