Лечим зрение

Становясь отрицательной, конвергенция переходит в дивергенцию, которая должна рефлекторно вызвать ослабление аккомодации (дивергентная дезаккомодация).
Искусственную дивергенцию обоих глаз можно легко вызвать, приставляя призмы основанием к носу. Лучи света, проходящие через призму, отклоняются к ее основанию. Чтобы лучи света снова могли попасть на корреспондирующие тоЪки в центральных ямках желтых пятен, оба глаза поворачиваются кнаружи. А. И. Дашевский (1973) предложил вызывать с помощью дивергентной дез-аккомодации рефлекторное расслабление спазма аккомодации, ослабляя этим псевдомиопию.
Определяют остроту зрения и степень миопии (субъективным методом). Если острота зрения низкая, пробу надо проводить на половинном расстоянии от ящика Рота, повышая ее до 0,5, затем снова — с расстояния 5 м.
Перед каждым глазом (без отрицательной коррекции) ставят призмы силой в 1—2 Д, обращенной основанием к носу, чем вызывается дивергентная дезаккомодация. Через доли минуты (редко через несколько минут) острота зрения повышается, и силу призм можно увеличить (обычно до 2—3 Д, но не более 4 Д для каждого глаза) до достижения максимального повышения остроты зрения.
Ежедневно повторяют эту процедуру, что приводит к постепенному снятию псевдомиопии и повышению остроты зрения нередко до 1,0.
Такой же эффект дают дивергирующие призмы и во время занятий на близких расстояниях. Для этого в пробную оправу кроме призм ставят на t)6a глаза линзу силой в +3,0 Д. Эта линза необходима, чтобы читать с расстояния 33 см шрифт № 1 таблицы Головина — Сивцева для близкого расстояния без включения хрусталиковой аккомодации. Имеющийся спазм аккомодации обусловит положение редуцированной таким образо«м дальнейшей точки ясного зрения ближе чем 33 см. Следует найти это положение, после чего расположить текст дальше на несколько миллиметров до появления признаков легкого затуманивания знаков текста. Благодаря дивергентной дезаккомо-дации спазм начинает ослабевать. Ожидают улучшения видимости до отличного чтения шрифта № 1, вновь отодвигают текст и опять ожидают улучшения. Дальнейшие подобные тренировки (малыми шагами) приведут к расслаблению спазма.
Упражнения для дали и близкого расстояния с помощью дивергентной дезаккомодации являются активным методом рефлекторного расслабления аккомодации и её спазма, полностью соответствующим новейшим взглядам на покой аккомодации как на состояние активного равновесия антагонистов в составе цилиарной мышцы. Эффективность дивергентной дезаккомодации следует увеличить, применяя метод микрозатуманивания.

Измерение и лечебная тренировка резервов аккомодации (А. И. Дашевский, 1940). Резерв аккомодации (РА) измеряют монокулярно. Перед глазом (астигматизм и миопию, в том числе ложную, корригируют полностью до эмметропии) ставят вогнутую линзу силой в 0,5—1,0 Д. При этом у исследуемого несколько снижается острота зрения, но небольшое напряжение аккомодации вновь усиливает рефракцию. Система «глаз + стекло» становится эмметропической, и острота зрения за 2—3 с восстанавливается (второй глаз закрывают белым щитком, конвергенция исследуемого глаза выключена). В норме РА составит от 2/3 до полного объема аккомодации в зависимости от возраста (ролный объем аккомодации в 10 лет — до 16—20 Д, в 15 лет - 13—15 Д, в 20 лет - 8—10 Д).
Для определения устойчивости аккомодации наиболее сильную, отрицательную линзу, при которой достигнута максимальная острота зрения, оставляют перед глазом на 3—5 мин. При достаточной устойчивости аккомодации острота зрения не изменится.
Тренировку аккомодации производят монокулярно ежедневно в течение 15 мин (по 7—8 мин для каждого глаза). Находят наиболее сильную линзу, какую глаз может преодолеть. После этого приступают к тренировке цилиарной мышцы, приставляя все более сильные отрицательные линзы. Когда с помощью линзы острота зрения повысится до 1,0, линзу снимают и сразу же вновь ставят перед глазом. Острота зрения будет ниже, но время восстановления до 1,0 будет меньше. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока время восстановления остроты зрения до 1,0 не станет близким к нулю. Только после этого можно использовать более сильные линзы, чтобы в конце курса лечения достичь возрастной нормы РА.

К этиологическим относятся факторы, характеризующие общее состояние организма: перенесенные заболевания, хронические интоксикации, способствующие развитию вегетативной дистонии, аномалии рефракции, наследственный фактор. Вторая группа факторов объединяет неблагоприятные условия зрительной работы на близком расстоянии: недостаточное освещение, неправильная посадка во время чтения и письма, нерациональная мебель в школе и дома, неправильный режим дня и другие гигиенические факторы.
При наличии факторов первой группы происходит ослабление цилиарной мышцы, развиваются астенопические явления и последующий спазм аккомодации, а также заторможенность зрительных рефлексов — аккомодационного, конвергентного и зрачкового. Факторы второй группы вызывают оптический дискомфорт. Все вместе взятые они нарушают бинокулярную автофокусировку глаз.
Спазм аккомодации обязательно сопровождается спазмом абдукторов и аддукторов глаз и повышением ВГД. Интересно, что Е. Адамюк писал об этом еще в 1881 г.
В норме при конвергенции под воздействием наружной прямой и обеих косых мышц глазное яблоко деформируется, несколько удлиняясь по своей оси. Эта деформация ведет к повышению ВГД. Удлинение оси приводит к появлению временной осевой конвергентной миопии. Для бинокулярной фиксации становится необходимой уже меньшая степень хрусталиковой миопии, что снижает уровень акко-модативной конвергенции, являющейся «ответом конвергенции» на уменьшенную хрусталиковую аккомодацию. Аккомодативная конвергенция не может обеспечить полного поворота обоих глаз к фиксируемой точке. Этот дефицит конвергенции, описанный в литературе как «физиологическая экзофория» без объяснений ее причин, получил такое толкование впервые. Компенсируется дефицит конвергенции фузионной конвергенцией.
Для того чтобы для фузионной конвергенции могла сократиться внутренняя прямая мышца, должна расслабиться, как реципрокно с ней связанный антагонист, наружная прямая мышца. В норме так и происходит. При спазмированном же состоянии аддукторов и абдукторов сокращение первых и особенно расслабление вторых происходит нелегко. Эти изменения тонуса мышц ведут к колебаниям фузии и фории, вплоть до эксцессов фузии, что является причиной усиления оптического дискомфорта, вызывает стремление приблизить текст к глазам, то есть увеличить угол конвергенции.

Тренировка конвергенции производится так же, как и определение ее резервов (см. выше) с помощью призм, приставляемых к глазу основанием к виску. На один глаз больного можно ставить красное стекло, что значительно упрощает контакт врача с ним. Призма отклоняет лучи света к основанию (белое), изображение лампы этого глаза оказывается кнутри от второго (красного) изображения другого глаза. Благодаря фузионному рефлексу внутренняя прямая мышца дополнительно сокращается и поворачивает глаз кнутри, при этом отклоненный луч падает на центр сетчатки, красное и белое изображения сливаются в одно (белое изображение движется к неподвижному красному), и диплопия исчезает. Определив резерв конвергенции, с помощью самой сильной призмы, какую может преодолеть односторонняя конвергенция (второй глаз смотрит через красное стекло прямо), добавляют еще 1—2Д с тем, чтобы вызвать очень слабое раздвоение изображения. Если раздвоение небольшое, красное и белое изображения расположены очень близко друг от друга и благодаря легкому усилению фузионного режима снова сливаются. Добившись этого, снова усиливают призму на 1—2—ЗА и таким образом продолжают оптическую тренировку конвергенции.
Упражнения проводят до появления возможности преодоления очень сильных призм: у детей — до 40— 50, у взрослых — до 30—35, у пожилых людей (у них главным образом для лечения мышечной астенопии)— до 25—35. Такого развития резервов конвергенции в каждом глазу можно добиться, проведя в каждом упражнении тренировку конвергенции каждого глаза поочередно или, добившись повышения резерва конвергенции на 3—5 правого глаза, переходить к тренировке конвергенции левого глаза и т. д. поочередно. В ряде случаев второй вариант тренировки ускоряет лечение и позволяет получить стойкие результаты.
Стойких результатов можно добиться, если во время каждой тренировки после преодоления сильной призмы переходить к следующей более сильной призме не сразу, а закрепив эффект, достигнутый от применения предыдущей призмы. С этой целью призму оставляют перед глазом и просят больного отметить, не происходит ли после слияния двух изображений их раздвоение, т. е. устойчива ли достигнутая степень конвергенции. Если достигнутая степень конвергенции не устойчива, следует продолжать тренировку с той же призмой, добиваясь, чтобы слияние происходило быстрее и стабильнее. Так поступают с каждой последующей призмой. Результаты такого лечения будут определяться не только максимальной силой призмы, преодоленной в конце лечения, но и устойчивостью достигнутого уровня конвергенции, доведенного в результате лечения до нормы.
Активная оптическая тренировка (аккомодации и конвергенции) является основой ортоптического метода лечения астенопии и ложной миопии. Применение этой тренировки (а иногда только одной тренировки аккомодации) в случаях небольших и не очень стойких спазмов приводит к быстрому их излечению. При более стойких спазмах не всегда достаточно только одной активной оптической тренировки. Поэтому комплексный метод ортоптического лечения, помимо активной оптической тренировки, включает ряд других лечебных мероприятий.

В Днепропетровской глазной клинике при комплексном лечении спазма аккомодации применяют как внедренные ранее, так и новые методы. В 1972 г. разработана подробная, принципиально новая схема лечения. Основные ее положения:
1) спазм аккомодации является следствием нарушения общего состояния организма, ведущего к слабости аккомодации и конвергенции;
2) спазм только цилиарной мышцы развивается редко, как правило, сопровождается спазмом всех аддукторов и абдукторов обоих глаз;
3) при спазме аккомодации почти всегда имеется расстройство ее иннервации в виде относительного превалирования парасимпатической активности (в результате ослабления симпатической иннервации);
4) не существует «покоя» аккомодации, есть равновесие двух иннервации цилиарной мышцы — симпатической и парасимпатической, при лечении спазма аккомодации надо добиваться восстановления этого равновесия;
5) аккомодация и конвергенция взаимосвязаны и протекают параллельно. Термины «аккомодативная конвергенция» и «конвергентная аккомодация» равнозначны. Доказано, что при усилении одной функции параллельно происходит усиление другой. И наоборот, что при ослаблении одной из них происходит параллельное ослабление другой. Поэтому термины «дивергентная де-заккомодация» и «дезаккомодативная дивергенция» также равнозначны. Такое понимание связи аккомодации и конвергенции расширяет наши терапевтические возможности.

После того как микродеформации склеры в виде ее растяжения в области заднего полюса глаза оказываются остаточными и не исчезают при прекращении толчкообразных конвергентных движений и самой конвергенции, начинается период развития осевой прогрессирующей миопии. Теперь период функциональных изменений (обратимых при лечении), характерных для ложной миопии, закончился, уступив место периоду органических изменений в виде постепенного усиления таких патологических явлений, как растяжение склеры, изменения в сосудистом тракте и др., характерных для хронического ^патологического процесса, известного под названием прогрессирующей осевой миопии. Вне зависимости от степени осевой миопии, она всегда является прогрессирующим хроническим заболеванием, сопровождающимся большим количеством разнообразных осложнений, в итоге ведущих к снижению зрения вплоть до полной ин-валидизации больного. Следует учитывать, что осевая миопия может сопровождаться спазмом аккомодации, но может и не сопровождаться таковым при ее высоких степенях.
Описанный механизм возникновения и прогрессиро-вания осевой миопии является реальным только для глаз с миопией не выше 3,0—4,0D. При более высоких ее степенях задняя стенка глаза (а с нею и сетчатка) находятся дальше, чем фокус, в котором собираются световые лучи с 33—25 см от глаз.
В этом случае на первое место выдвигается значение фактора зрительной работы на весьма близком расстоянии. При миопии в 6,0D и выше приходится без коррекции работать на расстоянии 20 см и ближе. А полная коррекция, дающая остроту зрения, равную 1,0, и возможность читать на расстоянии в 33 см, возвращая аккомодацию к условиям эмметропического глаза, возвращает и все условия, которые ведут к растяжению склеры: низкие резервы аккомодации и, главное, конвергенции, наличие значительной экзофории для близи (чем выше степень миопии, тем эта экзофория обычно боль-ше) и т. д. А так как остаточные деформации уже растянутой в заднем полушарии склеры будут возникать все время, то имеются все условия для продвижения постепенного ее растяжения и, следовательно, прогрессирова-ния миопии. Особенно сильно фактор зрительной работы на весьма близком расстоянии сказывается в тех случаях, когда очковая коррекция уже не дает достаточной остроты зрения и приходится приближать к глазам предметы, тексты и т. д. При значительной конвергенции мышечные ее резервы оказываются для очень близких расстояний совсем слабыми, и предпосылки к прогрес-сированию миопии резко увеличиваются (особенно усиливается толчкообразный характер повышения давления при конвергенции). Значение удлинения глазного яблока при этом увеличивается, изменения активной (хруста-ликовой) аккомодации невелики. Невелика и соответствующая последней аккомодативная конвергенция. Для обеспечения при очень близких расстояниях большого угла конвергенции требуется повышение преодолевающей физиологическую экзофорию фузионной конвергенции. Но размеры экзофории для близи могут превысить доступные для фузии пределы и тогда наряду с вышеописанным большим растяжением склеры обнаруживаются расстройства бинокулярного зрения — сначала его неустойчивость, а затем и постепенный переход к монокулярному зрению.

Спазм аккомодации усложняет соотношения между аккомодацией и конвергенцией при зрительной работе на близком расстоянии. Если при взгляде вдаль имеются, например, спазм аккомодации в 1,0D, соответствующая ему аккомодативная конвергенция в 6А (или 1 метроугол) и преодолевающая создаваемую ею эзофорию фузионная дивергенция в 6Д (см. выше), то при переводе взгляда на расстояние в 33 см из-за спазма аккомодации в 1,0D остается ложная миопия, и возникает конвергентная миопия в 0,43D. Так как при этом необходимо сведение зрительных осей обоих глаз, то при взгляде вблизи сопровождающая спазм, фузионная дивергенция расслабляется полностью и соответствующее этому спазму напряжение конвергенции (6А) входит в состав аккомодативной конвергенции.
Так как к имевшейся миопии в 1,0D из-за спазма аккомодации прибавилось 0,43D осевой конвергентной миопии, то необходима аккомодативная конвергенция, соответствующая аккомодации в 1,57D (3,0—1,43 = 1,57). Так как 1,0D соответствует 6А, то 1,57D соответствует 9,4А, из них 6А уже было вследствие спазма аккомодации в 1,0D. Таким образом, в составе общей конвергенции (18А для 33 см) на аккомодативную конвергенцию из-за спазма аккомодации приходится 6А, на аккомодативную конвергенцию, соответствующую аккомодации в 1J57D, — 9,4А, на фузионную конвергенцию — 2,6А; всего 18,0А.
Следовательно, при спазме аккомодации полная конвергенция достигается за счет расслабления существующей для дали и уже ненужной фузионной дивергенции. Можно повторить, что в глазах с ложной миопией все мышцы находятся в состоянии спазма и расслабление спазма фузионной дивергенции совершается, по-видимому, не очень легко (скорее всего у разных лиц по-разному). Следует также повторить, что у большинства лиц с ложной миопией легко обнаруживается неустойчивость бинокулярного зрения, особенно для близи. Каждый исследующий по Мэддоксу мышечное равновесие у ложных миопов знает, что красная полоса или стрелка колеблется часто с большими размахами и почти всегда в сторону экзофории. Эта неустойчивость бинокулярного зрения для близи в данном случае объясняется тем, что расслабление фузионной дивергенции подвержено колебаниям, размах которых зависит от степени, силы и стойкости спазма.
Действительно, давно известно, что неустойчивость бинокулярного зрения возникает или усиливается при переводе взгляда обоих глаз с далекого на рабочее близкое расстояние.
Большое значение имеет также слабость аккомодации, являющаяся одной из главных причин возникновения спазмов аккомодации. Неустойчивость сокращений цилиарной мышцы приводит к колебаниям аккомодативной конвергенции различной амплитуды и также влияет на качество бинокулярного зрения на близком расстоянии. Слабость цилиарной мышцы, сопровождающаяся колебательными изменениями аккомодации и аккомода-тивной конвергенции, колебательные изменения мышечного равновесия глаз (между орто- и экзофорией для близи) вызывают напряжение аккомодации и являются двумя основными постоянно действующими причинами возникновения оптического дискомфорта и астенопических явлений при спазмах аккомодации. Быстрые колебательные изменения фузии при утомлении и без того слабой цилиарной мышцы ведут к транзиторным (кратковременным) эксцессам фузион-ной конвергенции. В сочетании с астенопическими явлениями это ведет, в силу стремления к устойчивому ясному видению, к тенденции придвигать читаемый текст или другой объект зрительной работы ближе к глазам. В результате увеличения при этом угла конвергенции обнаруживается:
1) увеличение конвергентного удлинения глаз; 2) усиление конвергентной миопии; 3) соответствующее ослабление аккомодативной конвергенции; 4) увеличение физиологической (конвергентной) экзофории; 5) соответствующее усиление компенсирующей конвергентную экзофорию фузионной конвергенции; 6) необходимость в еще большем расслаблении тонического сокращения фузионной дивергенции (расслабление совершается неравномерно); 7) усиление размахов колебательных изменений фузии; увеличение амплитуды изменений фории от орто- до экзофории; 9) нарастание дискомфорта и астенопических явлений; 10) возникновение кратковременных эксцессов фузии; 11) усиление тенденции приближать объект зрительной работы к глазам; 12) увеличение угла конвергенции.
Затем те же явления повторяются, и так круг за кругом со все большей и большей силой. Эта порочная спираль осложнений спазма аккомодации действует до тех пор, пока функциональные изменения не станут превращаться в органические, так как параллельно с описанными оптическими и мышечными функциональными явлениями протекают и гидродинамические, постепенно переводящие ложную миопию в истинную — осевую.

Причины отсутствия дискомфорта в здоровых глазах при зрительной работе на близком расстоянии. Как было показано выше, уменьшение хрусталиковой аккомодации влечет за собой уменьшение соответствующей ей аккомодативной конвергенции. Последняя уже недостаточна для полного сведения зрительных линий к точке фиксации (например, на 33 см). Возникающая при этом физиологическая экзофория для близи (т. е. дефицит аккомодативной конвергенции) преодолевается фузион-ной конвергенцией, т. е. дополнительным усилием, переводящим точку пересечения зрительных линий к точке фиксации (т. е. создающим ортофорию для близи). Поэтому конвергенция и состоит из двух частей — аккомодативной и фузионной. Схематически бинокулярное зрение на близком расстоянии выглядит следующим образом.
При бинокулярной аккомодации конвергентное удлинение глаз влечет за собой образование конвергентной осевой миопии, уменьшение хрусталиковой аккомодации и соответствующей ей аккомо-дативной конвергенции, появление физиологической экзофории для близи. Исследуя мышечное равновесие для близи, мы обычно палочкой Мэддокса или другим способом нарушали бинокулярное зрение и выявляли физиологическую экзофорию для близи, создавая причину для появления дискомфорта. Однако фузия (фузион-ная конвергенция) переводила ее в ортофорию._для близи; и поэтому здоровые глаза не были подвержены дискомфорту при работе на близком расстоянии.

Состояние мышечного аппарата глаза при ложной миопии отличается от состояния при эмметропии. При эмметропии при взгляде вдаль все мышцы (и аккомодационная и внешние) находятся в таком тоническом состоянии, которое раньше называли состоянием покоя, а лучше называть состоянием тонического равновесия. При ложной миопии, помимо спазма аккомодации, имеется эксцесс конвергенции и нейтрализующее его напряжение фузионной дивергенции.
При переходе глаз с ложной миопией от зрения вдаль на зрение вблизи возникает такая же конвергентная экзофория, как и при эмметропии. Следовательно, изменения мышечного равновесия в обоих случаях протекают одинаково.
Таким образом, правомерно считать, что при ложной миопии и аккомодация и конвергенция как тесно связанные между собой функции при переводе бинокулярного взгляда с далекого расстояния на близкое изменяются с таким же параллелизмом, как и при эмметропии.

При весьма сильных патологических спазмах аккомодации обычно отмечается и значительно выраженное схо-, дящееся косоглазие, т. е. резко выраженный эксцесс аккомодации вызывает значительный эксцесс конвергенции. Подобные явления наблюдаются при спазме аккомодации на почве истерии и вследствие органических изменений центральной нервной системы. В подобных случаях нарушается бинокулярное зрение, ибо резерв фузионной дивергенции явно недостаточен, чтобы компенсировать столь резкое отклонение глаза кнутри. Следует подчеркнуть, что при возникновении ложной миопии начальный спазм аккомодации невелик (0,25—0,5D). В связи с этим невелика и вызванная этим спазмом ак-комодативная конвергенция, которую в этом случае правильнее называть рефлекторным эксцессом конвергенции. При этом стимул к сохранению бинокулярного зрения еще велик, резерв фузионной дивергенции достаточен, чтобы вернуть зрительные линии обоих глаз в положение ортофории при взгляде вдаль. Поэтому при обычном для ложной миопии патологическом спазме аккомодации сохраняется состояние ортофории при бинокулярном взгляде вда^ь (как и при обычной эзофории), но для этого мобилизуется более значительная часть или почти весь резерв фузионной дивергенции. Это состояние «борьбы» между рефлекторным (вызванным спазмом аккомодации) эксцессом конвергенции и фузионной дивергенцией часто приводит к астенопическим явлениям даже при взгляде вдаль, о чем свидетельствуют наблюдения над мышечным равновесием глаз при эмметропии и ложной миопии. Если бы вызванный спазмом аккомодации эксцесс конвергенции при ложной миопии не регулировался фузией, естественно было бы ожидать, что при этом почти всегда была бы значительная эзофория вместо ортофории или любой близкой к ней фории. Однако в действительности этого не наблюдается При эмметропии и ложной миопии мышечное равновесие и размеры физиологической экзофории оказываются одинаковыми. Эксцесс конвергенции при этом регулируется фузией в дивергентном направлении.