Лечим зрение

Нет сомнения в том, что параллелизм аккомодации и конвергенции обеспечивает настолько легкое осуществление длительной зрительной работы на близком расстоянии, что в обычных физиологических условиях у здоровых людей не должно быть зрительного утомления. Можно сказать, что аккомодативная конвергенция является функцией автоматической. Соотношение аккомода-тивной конвергенции и размеров конвергентной экзофо-рии в норме (т. е. при эмметропии и гиперметропии) таково, что в определенных доступных 'Пределах фузионная конвергенция (преодолевающая физиологическую конвергентную экзофорию) осуществляется легко. В этих условиях нет никаких условий для возникновения патологии.
Неблагоприятные факторы внутреннего и внешнего происхождения, описанные выше, могут привести к тому, что для фузионной конвергенции те же самые пределы перестают быть допустимыми и обнаруживается утомление мышечного аппарата глаза. Особенно сильно таким образом влияет часто наблюдаемое у детей чрезмерное приближение текста к глазам при чтении. Увеличение угла конвергенции приводит к более значительному повороту кнаружи задних полюсов обоих глаз, а это, как было показано выше, ведет к увеличению размеров физиологической экзофории и, следовательно, к необходимости больше напрягать фузионную конвергенцию. Превышение при этом допустимых пределов вызывает зрительное утомление и приводит в дальнейшем к спазму аккомодации.
Таким образом, для возникновения спазмов аккомодации существует ряд причин, в том числе: астеническое состояние организма; хронические интоксикации; воспалительные процессы, травмы (как в области лица и черепа, так и в любой другой части организма); неврастенический синдром; вегетативная дистония; астигматич-ность роговицы и другие аномалии рефракции; неблагоприятные гигиенические факторы; слишком большое приближение текста к глазам и т. д. Перечисленные и некоторые другие причины вызывают ослабление резервов аккомодации и конвергенции, уменьшение фузион-ных резервов, превышение допустимых пределов увеличения конвергентной экзофории, астенопию и в конечном счете спазм аккомодации и ложную миопию.

Проведенные в Днепропетровской глазной клинике наблюдения подтвердили реальность термина «аккомодативная конвергенция». Пользуясь своим объективным методом измерения угла конвергенции, нам удалось установить его увеличение при усилении аккомодации и, наоборот, наблюдать усиление аккомодации при увеличении угла конвергенции (конвергентная аккомодация), что подтверждает достоверность второй из упомянутых выше трех гипотез. Важнейшим доказательством правильности этой гипотезы явилось распространение представления о связи конвергенции с аккомодацией и на область дивергенции. Когда конвергенция становится от-^ рицательной, превращаясь в дивергенцию, аккомодация также превращается в связанную с последней дезакко-модацию, для обозначения которой нами введен термин «дивергентная дезаккомодация». В литературе такой термин найти не удалось. Только Mtitze (1956) при описании отрицательной аккомодации упоминает о том, что Weber и он подтвердили указание Fincham: вызванная призмами дивергенция приводит к ослаблению аккомодации. Mtitze (1961) пишет, что, понимая под покоем аккомодации определенный тонус находящейся под антагонистическим влиянием симпатической и парасимпатической иннервации цилиарнои мышцы, следует думать об аккомодации для близи и дали, называя последнюю дезаккомодацией. Таким образом, по Miitze, дезаккомо-дация — это аккомодация для дали. Наш термин —дивергентная дезаккомодация—обозначает ослабление аккомодации вызванное искусственно созданной (приставлением призм основанием к носу) дивергенцией глаз, которая в естественном состоянии бывает лишь при преодолеваемой фузией экзофории. Первые же опыты и последовавшие клинические наблюдения подтвердили реальность феномена дивергентной дезаккомодации. Прежде всего удалось доказать методом объективного измерения угла поворота глаз, что дивергенцию обоих глаз можно вызвать приставлением призм основанием к носу. При этом лучи света отклоняются к их основанию. Чтобы лучи света могли снова попасть на корреспондирующие точки в центральных ямках желтых пйтен, оба глаза поворачиваются кнаружи (фузионная дивергенция — дополнительное -сокращение наружных прямых мышц), угол поворота измеряется нами объективно.

Ввиду давно известной несомненной связи аккомодации и конвергенции Нагель предложил измерение угла конвергенции в метроуглах, чтобы единицы измерения аккомодации и конвергенции были сходными.
Существуют три гипотезы по вопросу о том, какая из этих функций и в какой мере рефлекторно вызывает другую, какая из них играет ведущую роль в процессе их взаимосвязи. Развивая идеи Maddox, американские исследователи Scheard (1930), Hofstetter (1945), Alpern (1950), Morgan (1954) и др. предложили гипотезу преимущественного значения аккомодации. Ведущая роль аккомодации объясняется тем, что при установке глаз на близкое расстояние она нужна, чтобы четко увидеть рассматриваемый предмет. Для любой степени аккомодации возбуждается соответствующая степень аккомо-дативной конвергенции. Еще со времен Maddox введено понятие об АКА-показателе (отношение аккомодативной конвергенции к аккомодации), который в норме равен
от 3 до 5, т. е. каждой диоптрии аккомодации соответствует от 3 до 5 призменных диоптрий конвергенции. Этот показатель является индивидуальным и постоянным в течение всей жизни. Согласно прежним представлениям каждой диоптрии аккомодации соответствует 1 метроугол (6Д) конвергенции.
Согласно второй гипотезе аккомодация и конвергенция протекают параллельно, ни одна из них не имеет ведущей роли, каждая из них может вызывать соответствующую степень другой (Roelofs, Neumtiller, Tait, цит. по Glaser, 1969). Основной вывод: термины «аккомода-тивная конвергенция» и «конвергентная аккомодация» равнозначны. С помощью динамической скиаскопии было установлено, как изменяется аккомодация, вызываемая конвергенцией. Такие же исследования провел .Morgan (1954). Существование конвергентной аккомодации можно считать доказанным.

После работ Maddox (1921) до настоящего времени считают, что отношение аккомодативной конвергенции (АК) к аккомодации (А) есть величина постоянная и индивидуальная. До Maddox считали, что каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции.
По Maddox, отношение аккомодативной части конвергенции к аккомодации (АК/А) у разных лиц различно. Оно может варьировать от 2 до 6 (Mutze, 1966). По данным других авторов и нашим, оно может быть и меньшим. При отстоянии точки фиксации на 33 см аккомодация должна быть равной 3,0D, а конвергенция — 3 метроуглам, или 18 призменным диоптриям. АК/А=3-аккомодативная конвергенция равна всего
9 Д. Но если конвергенция, вызванная аккомодацией, равна всего 9Д, то за счет чего осуществляется остальная конвергенция для 33 см, т. е. еще 9А? Нет ли зависимости этой части конвергенции от размеров физиологической экзофории для близи? Для решения этого вопроса обратимся к рассмотрению следующих данных. По материалам нашей клиники средняя величина физиологической экзофории для расстояния 33 см у 171 человека равна 2,6Д (преодолевается фузией). Так как 1,0D аккомодации соответствует конвергенции в 6Д, то величина физиологической экзофории (дефицит конвергенции) соответствует 0,43D, т. е. почти 0,5D аккомодации (за счет возникшей конвергентной миопии в 0,43D). В таком случае на долю аккомодативной конвергенции из 18Д остается 15,4Д (18Д—2,6Д=15,4Д). Эта аккомодативная конвергенция вызвана аккомодацией не в 3,0D, а меньшей на 0,43D, т. е. 2,57D.
Таким образом, наши данные показывают, что отношение АК/А действительно равно 6 g. Если бы эти расчеты производили по общепринятому до сих пор правилу, то получили бы иной результат. Физиологическая экзофория для близи равна 2,6Д. Следовательно, из необходимой для поворота обоих глаз к точке фиксации в 33 см конвергенции в 18 призменных диоптрий только 15,4Д соответствуют аккомодативной конвергенции, а физиологическая,экзофория для близи в 2,6Д преодолевается фузионной конвергенцией.
Такой расчет не является правильным, так как нельзя считать, что во всех случаях бинокулярной фиксации на 33- см аккомодация равна 3,0D. Она всегда меньше этой величины из-за того, что конвергентное удлинение глаз (основной источник возникновения физиологической экзофории для близи) в силу индивидуального строения орбит, мышечной воронки, размеров и формы глаз, модуля упругости склеры, разных уровней внутриглазного давления и т. д. может быть у разных людей различным. Поэтому различны степень конвергентной временной миопии, величина конвергентной экзофории и преодолевающей ее фузионной конвергенции и вследствие этого и аккомодативной конвергенции. Следовательно, аккомодативная конвергенция изменяется только в зависимости от индивидуальных величин конвергентного удлинения глаз. В связи с этим нет оснований признавать реальность индивидуальных колебаний АК/А, и следует признать правильным взгляд старых авторов, считавших, что отношение аккомодации к конвергенции является постоянным, что одной диоптрии аккомодации (1,0D) всегда соответствует конвергенция в 1 метроугол (1 МУ), т. е. 6 призменных диоптрий (при зрачковой. дид станции в 60 мм). Индивидуальными же являются размеры конвергентного удлинения глаз и возникающей в результате этого экзофории для близи.
Сказанное подтверждается увеличением физиологической экзофории для близи у лиц с осевой миопией в зависимости от ее степени, что согласуется с проверочным исследованием нашей клиники.

Таким образом, конвергентное удлинение глаз и является источником возникновения физиологической экзофории. для близи, которую поэтому следует называть«конвергентной экзофориёй». И аккомодативная и фу-зионная конвергенция действуют в одном направлении.
Наши основные положения по этому вопросу заключаются в следующем: 1) при монокулярном зрении на близком расстоянии приспособление к нему осуществляется полностью за счет аккомодации хрусталика; 2) при бинокулярном зрении на близком расстоянии оба глазных яблока изменяют свою форму за счет сжатия и удлинения в мышечной воронке; 3) по мере приближения рассматриваемого двумя глазами предмета изменяется форма глаз и степень их конвергентного удлинения; 4) наблюдаемая при этом временная осевая миопизация возникает за счет экстраокулярного механизма (без участия изменения формы хрусталика); 5) для осуществления четкого зрения на заданном близком расстоянии необходима меньшая аккомодация хрусталика; 6) соответственно уменьшению хрусталиковой аккомодации уменьшается степень аккомодативной конвергенции.
В связи с последним положением следует высказать наши соображения о соотношении между аккомодацией и конвергенцией.

Термин «аккомодативная конвергенция» означает конвергенцию, вызванную аккомодацией. Аккомодативная конвергенция, вызванная активной хрус-таликовой аккомодацией, обычно бывает меньше всей конвергенции, необходимой для направления зрительных линий обоих глаз на рассматриваемую вблизи точку.
Известно, что вблизи по сравнению со взглядом вдаль всегда выявляется незначительное расхождение зрительных осей, которое в литературе называют физиологической экзофорией для близи. Для преодоления этой экзофории во всех без исключения случаях включается рефлекторный механизм фузии, т.е. фузионной конвергенции. Механизм физиологической экзофории для близи следующий: экстраокулярное давление и конвергентное удлинение глаза приводит к временной осевой миопизации, что влечет за собой уменьшение потребности в хрусталиковой аккомодации, уменьшение аккомодативной конвергенции и, следовательно, к появлению дефицита конвергенции (это и есть физиологическая экзофория для близи), преодолеваемого фузией.

При исследовании конвергенции следует учитывать, что ее максимальное напряжение можно изучать, определяя бинокулярно положение ближайшей точки конвергенции, для которого имеет значение и аккомодация и конвергенция. Интересно, что в процессе зрительной работы бинокулярная ближайшая точка значительно приближается к глазам, оставаясь в этом положении даже после часа отдыха.
Перед одним глазом с корригированной рефракцией ставят слабую призму (основанием к виску) обычно силой в 10—12 призменных диоптрий (А). Исследуемый отмечает раздваивание находящейся от него на расстоянии от 2 до 5 м небольшой лампы. Призма отклоняет луч к своему основанию. В глазу луч падает на височную часть сетчатки, а так как в глазу, перед которым нет призмы, световой луч идет к центральной ямке желтого пятна, возникает двоение. Чтобы помочь больному заметить диплопию, перед вторым глазом можно поставить красное стекло (хотя это не обязательно). Довольно быстро оба изображения лампы сливаются в одно вследствие дополнительного сокращения внутренней прямой мышцы глаза, перед которым поставлена призма. Это сокращение необходимо для поворота глаза внутрь, чтобы отклоненный призмой световой луч попал в направление центральной ямки желтого пятна и оба луча оказались бы на корреспондирующих точках сетчаток обоих глаз. Затем берут более сильную (на 2—ЗА) призму, вновь получают диплопию, опять добиваются слияния двух изображений в одно, и так продолжают до тех пор, пока будет найдена такая наиболее сильная призма, которую еще можно преодолевать с помощью дополнительной конвергенции, вызываемой фузионным рефлексом. При астенопиях, вызванных ослаблением конвергенции, исследуемый иногда не может преодолеть диплопию, со зданную приставлением даже слабой призмы силой в 1—2—ЗД. То же бывает при ложной и при прогрессирующей миопии.
Для определения найденной таким образом устойчивости максимальной по силе конвергенции оставляют призму перед глазом на 5 минут. Через каждую минуту призму снимают ивновь ставят перед глазом. При удов-летворителвной устойчивости конвергенции двоение каждый раз легко преодолевается, при неустойчивой конвергенции наступает стойкая диплопия; во втором случае определяют описанным путем силу призмы, которую может преодолеть исследуемый.
Если на оси ординат отложить призменные диоптрии, а на оси абсцисс — время в минутах, получится графическая характеристика устойчивости конвергенции. При устойчивой конвергенции кривая, будет горизонтальной, а при неустойчивой — наклонной.
Этим способом резервы и устойчивость конвергенции определяются независимо от аккомодации, ибо исследование производится на большом расстоянии и для каждого глаза отдельно.