Лечим зрение

При лечении оптическим затуманиванием в отличие от длительной атропинизации имеет место не медикаментозное, а оптико-рефлекторное расслабление аккомодации, являющееся более физиологическим. Целью проверки в нашей клинике лечения спазмов аккомодации только одним затуманиванием являлось получение ответа на два вопроса: 1) является ли затуманивание эффективным методом лечения спазмов аккомодации; 2) рационально ли применять этот метод. В 1962 и 1963 гг. А. Ф. Неделька лечила затуманиванием 50 детей, из них до 12 лет включительно — 17, старше 12 лет — 32.
Так как у некоторых детей с ложной миопией была небольшая анизометропия, цифры в табл. 26, суммирующей результаты лечения, обозначают число глаз.
Таким образом, лечение ложной миопии затуманиванием эффективно. Следует, однако, подчеркнуть, что это' лечение является весьма длительным, так как для получения успеха требовалось в среднем 54 упражнения.
Итак, при лечении спазма аккомодации только затуманиванием может наблюдаться полное снятие спазма* если это был спазм на фоне истинной миопии, и частичное, если ложная миопия возникла на фоне эмметропии или гиперметропии.
Таким образом, наблюдения над лечением спазма аккомодации при ложной миопии упражнениями с помощью только одного оптического затуманивания показали его эффективность. Однако эти наблюдения вскрыли его основной недостаток — длительность. Метод оптического затуманивания можно было бы применять, если бы не было других, более эффективных методов.
Не сомневаясь в высокой эффективности лечения методом оптического затуманивания, мы считаем этот метод дополнительным по сравнению с активным тренировочным методом, резко сокращающим сроки лечения.
Выше были описаны два варианта метода затуманивания, применявшиеся дополнительно к тренировочному лечению ложной миопии: 1) назначение очков с полажительными линзами для работы и занятий только на близком расстоянии; 2) назначение очков с положительными линзами для постоянного ношения в течение всего времени, кроме сна и умывания лица.

Деление спазмов аккомодации в зависимости от результатов ортоптического лечения имеет в известной мере условный характер, ибо общая санация организма и назначение постоянного затуманивания могут улучшить исходы. Более схематичное деление спазмов аккомодации:
1) легкие спазмы, исчезающие после одного курса лечения;
2) спазмы средней тяжести, исчезающие после 2—3 курсов лечения;
3) тяжелые спазмы, не исчезающие под влиянием лечения.
Следует помнить, что наблюдаются и весьма легкие спазмы, которые проходят без лечения (самоизлечение). Таких спазмов сравнительно много.
Таким образом, чем моложе дети и чем менее выражен у них спазм аккомодации, тем выше процент самоизлечения.
При ортоптическом лечении спазмов аккомодации процент восстановления исходной рефракции (эмметропии или гиперметропии) значительно выше процента самоизлечения и также зависит от возраста детей и степени спазма аккомодации у них.
Таким образом, чем слабее спазм аккомодации, тем чаще излечивается ложная миопия.
Данные свидетельствуют о том, что после лечения детей с ложной миопией нельзя оставлять без контроля. Необходимо систематически обследовать их хотя бы 1 раз в 3—6 месяцев и своевременно повторять лечение при обнаружении тенденции к рецидивам спазма аккомодации. Поскольку истинная рефракция таких детей известна, малейшее ее усиление означает рецидив спазма.
В миопическом диспансере Днепропетровской глазной клиники С. Г. Грушко проведено исследование изменения рефракции 220 глаз детей через 1—2 года после окончания лечения.

Результаты тренировочного лечения спазма аккомодации мы оцениваем прежде всего по изменению уровня резервов аккомодации и конвергенции и их устойчивости. Тренировка аккомодации повышает ее резервы. Это повышение может быть значительным. Выше были указаны возрастные нормы резервов аккомодации, определенные на основании клинического опыта. Обычно низкий их уровень при спазме аккомодации после тренировки довольно быстро достигает возможного максимума.
Через длительный срок после окончания лечения уровень резервов аккомодации может снова снизиться и иногда довольно значительно, не давая астенопии, а следовательно, и спазма аккомодации. Как это многократно наблюдалось, такие резервы при тренировке весьма быстро повышаются до достигнутого ранее уровня. Данные, приведенные в табл. 11, иллюстрируют это. Следовательно, чем сильнее ложная миопия, тем слабее резервы аккомодации. После окончания лечения у всех исследованных наблюдается возрастной максимум резервов аккомодации, в отдаленные сроки — некоторое их снижение. Те же явления наблюдаются и в отношении резервов конвергенции.
Чем выше степень ложной миопии, тем ниже резервы конвергенции до лечения. Как видно из данных, приведенных в табл. 12, после лечения резервы конвергенции удерживаются на довольно высоком уровне в течение длительного времени. М. М. Золотарева, О. М. Мо-роцкая, Р. Е. Воднева (1970) сообщили о состоянии резервов аккомодации и конвергенции у лиц со спазмами аккомодации и роли ортоптического лечения в восстановлении этих резервов до нормы. Исследовано 24 глаза с эмметропией и 228 — с миопией (у эмметропов резервы низкие).
После ортоптических упражнений по нашему методу для дали производилась тренировка аккомодации для близи (33 см).
В результате лечения 70 глаз с ложной миопией снова стали эмметропическими. Так как не бывает ложной миопии (на фоне эмметропии) выше 3,0D, то уменьшение числа глаз с миопией выше 3,0D с 90 до 49 означает ликвидацию спазма, наслоившегося на осевую миопию в 41 глазу, у которых после лечения определялась миопия меньше 3,0D.

При гиперметропии, измененной спазмом аккомодации до ложной гиперметропии или ложной эмметропии, следует корригировать только истинную гиперметропию. Это означает, что необходимо дать найденную при циклоплегии коррекцию, переводящую систему «истинная гиперметропия + коррекция» в эмметропию. Так, в приведенном выше примере, когда истинная рефракция — гиперметропия в 2,0 D, ложная рефракция (т. е. без циклоплегии и под влиянием спазма аккомодации в 1,0D)—гиперметропия в 1,0D следует дать постоянную коррекцию для дали Sph + 2,0D. При стойком спазме аккомодации такие очки будут затуманивающими и не будут удовлетворять больного. В дальнейшем вследствие постепенного оптико-рефлекторного расслабления («стеклянный атропин»!) спазма аккомодации ложная гйперметропия начнет исчезать и останется корригированная истинная гиперметропическая рефракция в 2,0D. Необходимо лишь разъяснить больному, что предлагаемые ему очки вначале могут быть «лечебными», а затем станут наиболее подходящими. При нестойком спазме (напряжении аккомодации) наступит быстрая релаксация, и очки сразу же станут удобными.
Точно так же следует поступать при ложной эмме-тропии. Рефракцию в этих случаях в учебных руководствах называют скрытой гиперметропией. При цикло-плегии выявляется ее степень, которая, конечно, равна степени спазма аккомодации. При этом назначается полная коррекция истинной гиперметропии, переводящая ее в эмметропию (сначала на уровне полной циклопле-гии, а затем после релаксации спазма уже при узких зрачках). Такую коррекцию полезно начать носить, когда глаза еще атропинизированы. После прекращения действия циклоплегического средства возвращается напряжение или спазм аккомодации, затем под влиянием затуманивания он расслабляется и остается система «истинная гйперметропия плюс коррекция».
Следует ответить на вопрос, нуждаются ли больные с ложной гиперметропией и ложной эмметропией в такой постоянной коррекции для постоянного ношения. Изменение аккомодации, вызывающее усиление гиперметропии до ложной гиперметропии или эмметропии, является ее напряжением, которое может быть нестойким и стойким. При нестойком напряжении аккомодации достаточно приставления к глазу соответствующей положительной линзы для его полного расслабления и доведения остроты зрения до максимального уровня. При стойком напряжении (т. е. спазме) коррекция положительными линзами не вызывает расслабления спазма и только циклоплегия может дать повышение остроты зрения. Практический вывод: при нестойком напряжении аккомодации, легко снимаемом положительной коррекцией, назначение положительной коррекции для постоянного ношения следует рекомендовать лишь при наличии астенопических жалоб. Однако ложная гиперметропическая рефракция при наличии стойкого спазма аккомодации, снимаемого только циклоплегией, обычно сопровождается астенопией. Таким больным следует настоятельно рекомендовать положительную коррекцию для дали, хотя бы до тех пор, пока не исчезнут явления астенопии и спазм аккомодации, переходящий в нестойкое ее напрй-жение.
У молодых людей и у детей при ложной гиперметро-пии и ложной эмметропии с наличием астенопии назначение постоянной коррекции для работы на близком расстоянии обязательно. При этом необходимо тренировочное лечение, которое мобилизует функциональные резервы и снимает спазм аккомодации и явления астенопии, что позволяет отменять временную коррекцию для работы на близком расстоянии.

Рассмотрим вопрос о коррекции любого вида рефракции глаза, измененного напряжением или спазмами аккомодации. Выше приведена наша классификация видов спазмов аккомодации. •Любой спазм аккомодации усиливает рефракцию глаза. Так, при осевой гиперметропии из-за напряжения или спазма аккомодации может возникнуть более сильная рефракция — гиперметропия, эмметропия и миопия. Например, гиперметропию в 2,0 D спазм аккомодации в 1,0 D переводит в ложную гиперметропию в 1,0 D, спазм в 2,0 D — в ложную эмметропию, спазм в 3,0 D — в ложную миопию в 1,0 D. Разумеется, все эти три вида рефракции, полученные в одном и том же глазу из-за спазма аккомодации разной силы, являются не истинными, а ложными. Поэтому и следует считать все виды рефракции, усиленные физиологическим напряжением или патологическим спазмом аккомодации, ложными. Ложные рефракции всегда более сильные, чем истинная (статическая) рефракция, на фоне которой они возникли.
Вид рефракции, возникшей на фоне истинной (осевой) гиперметропии, зависит только от силы спаама аккомодации. Поэтому ложная миопия может быть на фоне не только истинной эмметропии, но и гиперметропии, с чем мы и сталкиваемся в действительности. В этих случаях выявление истинной рефракции (статической) надо производить только с помощью циклоплегии. Вопрос о том, нужна ли оптическая коррекция для дали и работы на близком расстоянии при наличии одного из видов ложной рефракции, имеет для ежедневной клинической практики офтальмологов весьма важное значение. Многие исследователи (А. И. Дашевский, 1963; К. А. Адигезалова-Полчаева, 1963; Р. С. Зильберман, 1966, и др.) доказали, что рефракций без спазмов аккомодации почти не бывает. Чем моложе исследуемые, тем чаще встречается у них спазм аккомодации и тем более выражена степень этого спазма. Спазмы аккомодации сравнительно часто наблюдаются и при высокой миопии.
Следует помнить важное положение: никакая циклоплегия не вызывает полного паралича аккомодации. Поэтому, определив степень той или иной рефракции на уровне медикаментозной ци-клоплегии, следует учитывать, что истинная рефракция несколько слабее.
По этому вопросу, правда, можно дискутировать. Некоторые офтальмологи считают, что истинная рефракция— это рефракция, которая определяется на уровне «естественного тонуса» цилиарной мышцы. Каков этот уровень, никому неизвестно. Поэтому некоторые авторы договариваются до того, что любая рефракция, определенная без циклоплегии, и является истинной рефракцией. Следует считать правильной установку классиков учения о рефракции глаза, согласно которой истинная рефракция соответствует найденной субъективным методом исследования на максимальном уровне циклоплегии при диафрагме 3,5—4 мм. Ложную миопию корригировать нельзя.

Для коррекции ложной миопии требуются отрицательные линзы все меньшей силы, что означает уменьшение степени ложной миопии, т. е. спазма аккомодации. Эти изменения в процессе лечения приводят к тому, что спазм аккомодации и, следовательно, ложная миопия уменьшаются вплоть до исчезновения.
Обычно упражнения позволяют довести силу сокращений цилиарной мышцы до 3/4—2/з возрастного объема аккомодации, а иногда и до полного ее объема. К этому времени, часто и раньше, обычно проходят астенопиче-ские явления при ложной миопии, если астенопия была только аккомодативной.
Тренировку аккомодации следует проводить поочередно в обоих глазах при каждом упражнении.
Вариант первый: закончить упражнения на одном глазу, затем перейти к упражнениям на втором глазу.
Вариант второй: чередовать тренировку обоих глаз во время одного упражнения несколько раз.
Многие практические врачи предпочитают второй вариант тренировки.
После достижения усиления резерва аккомодации для каждого глаза до 3/4 или даже полного возрастного ее объема, необходимо проверить устойчивость этого резерва при максимальной силе преодоленной отрицательной линзы. Каждый глаз должен в течение 3—5 минут видеть десятую строку таблицы для определения остроты зрения, преодолевая такую отрицательную линзу. Эти пределы и являются критерием для оценки успешности результатов тренировки цилиарной мышцы. Случаи, когда при достижении описанного результата острота зрения без коррекции не достигает 1,0 или вовсе не повышается, следует отнести к группе трудных случаев лечения, которые будут обсуждены ниже.
Достижение устойчивых результатов тренировки у детей 10 лет с помощью отрицательных линз силой до 20,0D, в 15 лет — с помощью отрицательных линз в 13,0— 15,0D и в 20 лет — с помощью отрицательных линз до 10,0D является конечной целью оптической рефлекторной тренировки аккомодации.
В нашей клинике А. Ф. Неделька (1970), изучая резервы аккомодации у молодых людей с различной рефракцией глаз, нашла, что у лиц с эмметропической рефракцией резервы аккомодации всегда выше, если проводилось лечение путем тренировки аккомодации.
Аналогичные данные получены при спазмах аккомодации, наслоившихся на осевую миопию. А. Ф. Неделька обнаружила у всех лиц, когда-либо подвергавшихся тренировке аккомодации (по поводу астенопии или спазмов аккомодации) более высокие и стойкие ее резервы. На этом основании наша клиника подтвердила данные Л. Н. Колесниковой о более высоком уровне резервов аккомодации после ее тренировки. Выяснилось также, что тренировка аккомодации повышает уровень ее резервов на весьма длительные сроки. Среди лиц, которых обследовала А. Ф. Неделька, были такие, которые подвергались тренировочному лечению несколько лет назад.
У них были найдены более высокие резервы аккомодации, чем у лиц, не подвергавшихся такому лечению.

Спазмы аккомодации — тяжелое заболевание органа зрения. Основной и очень нелегкой задачей врача-окулиста поликлиники является правильное и настойчивое лечение спазма аккомодации с целью его устранения. Это лечение должно быть таким же упорным и настойчивым, как и при лечении детей с косоглазием, у которых добиваются восстановления бинокулярного зрения. Для каждого ребенка со спазмом аккомодации должен быть выработан план лечения в зависимости от его индивидуальных особенностей (давность, степень и стойкость спазма аккомодации, общее состояние организма, гигиенические условия, зрительная нагрузка).
Лечение спазмов аккомодации имеет большое значение для клиники рефракции глаза. В приведенной выше классификации подчеркивается роль спазма аккомодации в превращении истинной рефракции в ложную. Издавна известны не только ложная миопия, но и ложные гиперметропия и эмметропия. Спазм аккомодации встречается при всех видах рефракции и сферической (равномерный) и астигматической (неравномерный).
Лечение спазма аккомодации имеет наибольшее практическое значение для устранения астенопии и ложной близорукости.
Получивший широкое распространение наш метод ортоптического лечения включает: 1) расслабление спазма аккомодации (оптико-рефлекторное и -медикаментозное) ; 2) тренировочное лечение (усиление тонуса цилиарной мышцы, аддукторов и абдукторов глаз); 3) общую санацию организма.
Такое лечение спазма аккомодации дает хорошие результаты в ранние сроки развития спазмов аккомодации. Систематическое лечение дает до 70% полного восстановления остроты зрения. Однако в ряде случаев (21,5%) спазм аккомодации остается неизменным или (в 8,5% случаев) ложная близорукость переходит в осевую. Отсутствие эффекта наблюдается в случаях позднего начала лечения и особенно у детей с выраженной склонностью к спазматическим состояниям.

Итак, в механизме прогрессирования миопии в первоначальном ее периоде имеют значение процессы, описанные нами выше. В более поздней стадии на прогрес-сирование миопической болезни в значительной степени влияют также ее осложнения — нарушения обмена, дегенеративные изменения, кровоизлияния и т. д.
В течении миопии мы предлагаем различать три стадии:
I стадия — начальная, спазматическая. По существу — это ложная миопия. Многие называют это состояние предмиопическим. Если учитывать, что в этой стадии ведущим патологическим фактором является спазм аккомодации, что всегда имеется описанная выше порочная спираль развития его осложнений, то станет ясно, что речь идет об определенной патологии, следовательно, болезни.
Спазматическая стадия миопии является обратимой, т. е. лечение может ликвидировать спазм аккомодации и восстановить эмметропическую и даже гиперметропи-ческую рефракцию.
II стадия — осевая, при которой растяжение заднего полушария становится стабильным.
III стадия — дегенеративная, обычно развивающаяся при достижении высоких степеней миопии.

Спазм аккомодации усложняет соотношения между аккомодацией и конвергенцией при зрительной работе на близком расстоянии. Если при взгляде вдаль имеются, например, спазм аккомодации в 1,0D, соответствующая ему аккомодативная конвергенция в 6А (или 1 метроугол) и преодолевающая создаваемую ею эзофорию фузионная дивергенция в 6Д (см. выше), то при переводе взгляда на расстояние в 33 см из-за спазма аккомодации в 1,0D остается ложная миопия, и возникает конвергентная миопия в 0,43D. Так как при этом необходимо сведение зрительных осей обоих глаз, то при взгляде вблизи сопровождающая спазм, фузионная дивергенция расслабляется полностью и соответствующее этому спазму напряжение конвергенции (6А) входит в состав аккомодативной конвергенции.
Так как к имевшейся миопии в 1,0D из-за спазма аккомодации прибавилось 0,43D осевой конвергентной миопии, то необходима аккомодативная конвергенция, соответствующая аккомодации в 1,57D (3,0—1,43 = 1,57). Так как 1,0D соответствует 6А, то 1,57D соответствует 9,4А, из них 6А уже было вследствие спазма аккомодации в 1,0D. Таким образом, в составе общей конвергенции (18А для 33 см) на аккомодативную конвергенцию из-за спазма аккомодации приходится 6А, на аккомодативную конвергенцию, соответствующую аккомодации в 1J57D, — 9,4А, на фузионную конвергенцию — 2,6А; всего 18,0А.
Следовательно, при спазме аккомодации полная конвергенция достигается за счет расслабления существующей для дали и уже ненужной фузионной дивергенции. Можно повторить, что в глазах с ложной миопией все мышцы находятся в состоянии спазма и расслабление спазма фузионной дивергенции совершается, по-видимому, не очень легко (скорее всего у разных лиц по-разному). Следует также повторить, что у большинства лиц с ложной миопией легко обнаруживается неустойчивость бинокулярного зрения, особенно для близи. Каждый исследующий по Мэддоксу мышечное равновесие у ложных миопов знает, что красная полоса или стрелка колеблется часто с большими размахами и почти всегда в сторону экзофории. Эта неустойчивость бинокулярного зрения для близи в данном случае объясняется тем, что расслабление фузионной дивергенции подвержено колебаниям, размах которых зависит от степени, силы и стойкости спазма.
Действительно, давно известно, что неустойчивость бинокулярного зрения возникает или усиливается при переводе взгляда обоих глаз с далекого на рабочее близкое расстояние.
Большое значение имеет также слабость аккомодации, являющаяся одной из главных причин возникновения спазмов аккомодации. Неустойчивость сокращений цилиарной мышцы приводит к колебаниям аккомодативной конвергенции различной амплитуды и также влияет на качество бинокулярного зрения на близком расстоянии. Слабость цилиарной мышцы, сопровождающаяся колебательными изменениями аккомодации и аккомода-тивной конвергенции, колебательные изменения мышечного равновесия глаз (между орто- и экзофорией для близи) вызывают напряжение аккомодации и являются двумя основными постоянно действующими причинами возникновения оптического дискомфорта и астенопических явлений при спазмах аккомодации. Быстрые колебательные изменения фузии при утомлении и без того слабой цилиарной мышцы ведут к транзиторным (кратковременным) эксцессам фузион-ной конвергенции. В сочетании с астенопическими явлениями это ведет, в силу стремления к устойчивому ясному видению, к тенденции придвигать читаемый текст или другой объект зрительной работы ближе к глазам. В результате увеличения при этом угла конвергенции обнаруживается:
1) увеличение конвергентного удлинения глаз; 2) усиление конвергентной миопии; 3) соответствующее ослабление аккомодативной конвергенции; 4) увеличение физиологической (конвергентной) экзофории; 5) соответствующее усиление компенсирующей конвергентную экзофорию фузионной конвергенции; 6) необходимость в еще большем расслаблении тонического сокращения фузионной дивергенции (расслабление совершается неравномерно); 7) усиление размахов колебательных изменений фузии; увеличение амплитуды изменений фории от орто- до экзофории; 9) нарастание дискомфорта и астенопических явлений; 10) возникновение кратковременных эксцессов фузии; 11) усиление тенденции приближать объект зрительной работы к глазам; 12) увеличение угла конвергенции.
Затем те же явления повторяются, и так круг за кругом со все большей и большей силой. Эта порочная спираль осложнений спазма аккомодации действует до тех пор, пока функциональные изменения не станут превращаться в органические, так как параллельно с описанными оптическими и мышечными функциональными явлениями протекают и гидродинамические, постепенно переводящие ложную миопию в истинную — осевую.

Как следует из данных, приведенных в табл. 4, уже через год после выявления ложная миопия у школьников без надлежащего лечения превратилась в истинную у подавляющего их числа, а через 2—3 года у всех этих школьников развилась осевая миопия.
По наблюдениям миопического диспансера нашей клиники, среди 249 школьников с выявленной при профилактических осмотрах ложной миопией, по разным причинам не лечившихся, в 24% случаев наблюдалось самоизлечение (исчезновение спазма аккомодации), в 45% осталась ложная миопия и в 31% возникла осевая миопия. По данным В. А. Асабиной (1970), из 214 школьников с ложной миопией, которые также по разным причинам не были подвергнуты лечению, к концу 4—5 лет наблюдения миопия «самоизлечивалась» у 13%, ложная миопия осталась у 24% и истинная миопия развилась у 63%. Итак, лишь у небольшого числа детей школьного возраста миопия «самоизлечивается», а у значительного числа ложная миопия остается или переходит в миопию истинную.
Таким образом, многочисленные и разнообразные наблюдения свидетельствуют о том, что ложная миопия — первая фаза развития осевой миопии.