Следует различать три вида миопии (по генезу): наследственную, врожденную и приобретенную. Не очень редко встречается наследственная (семейная) миопия. Значительно чаще наблюдаются случаи врожденной миопии. Ее отличительной чертой является прежде всего отсутствие «семейного анамнеза» и частое наличие в ка-тамнезе матери заболевания, перенесенного. в первые 3 или 6 месяцев беременности и сказавшегося на развитии плода и появлении ряда аномалий, в том числе и в органе зрения. Среди таких аномалий встречается я врожденная миопия.
Приобретенная миопия — это всегда ложная миопия, являющаяся первой фазой развития осевой, когда функциональный (рефракционный) характер заболевания переходит в органический, начинающийся с растяжения заднего полушария. Имеет ли в развитии приобретенной миопии какое-либо значение наследственное предрасположение, пока трудно сказать. Данные литературы противоречивы или мало достоверны. Несомненно лишь, что перечисленные выше причины возникновения спазмов аккомодации приводят к ложной миопии, которая может перейти в истинную, осевую. Поэтому указанную форму миопии мы считаем приобретенной, в отличие от наследственной и врожденной, встречающихся гораздо реже. В приобретенной миопии возникновение ложной миопии мы рассматриваем как первую фазу развития истинной, осевой миопии. Из многочисленных данных, подтверждающих этот взгляд, приведем данные Р. С. Зильбермана о 120 глазах 60 детей, у которых ложная миопия перешла в осевую. Наблюдения за детьми проводились в течение 3 лет. Исходная степень псевдомиопии до 0,5D отмечалась в 23 глазах, до 1,0D — в 78, до 1,5D — в 19 глазах. Через 3 года, несмотря на предпринятые меры (атропинизация и т. д., но без ортоптическо-го лечения), развилась истинная (осевая)' миопия; от 0,5 до 1,0D —в 38,3%, от 1,25 до 2,0D —в 53,2%, от 2,25 до 3,0D — в 8,5%.
Описанные в данной классификации виды рефракции являются истинными. Однако, как уже было показано, весьма часто по самым различным причинам возможны изменения рефракции глаза вследствие напряжений или спазмов аккомодации. Если напряжение аккомодации становится стойким, переходит в спазм, гиперметропический глаз может стать не только эмметропическим, но и миопическим. Если наступает расслабление напряжения или спазма аккомодации, рефракция глаза ослабевает и достигает прежнего уровня.
Вот почему всякая рефракция глаза, усиленная вследствие наступившего спазма аккомодации, должна называться не истинной, а ложной.
Клинические данные убедительно свидетельствуют о том, что у подавляющего числа истинных гиперметропов имеется ложная эмметропия. У тех же гиперметропов, у которых самокоррекция глаз в силу различных причин недостаточна, имеется уменьшение степени гиперметро-пии, т. е. усиленная напряжением аккомодации рефракции или ложная (более близкая к эмметропии) гипер-метропия. В таких случаях самокоррекционное напряжение аккомодации — полезное приспособительное явление, ибо ведет к повышению остроты зрения. Поэтому ложная эмметропия при скрытой гиперметропии не относится к патологии (правда, при ослаблении организма при ложной эмметропии может возникнуть аккомода-тивная астенопия). Этого нельзя сказать о многочисленных случаях, когда спазм аккомодации приводит к стойкой ложной миопии (на исходном фоне эмметропии или даже гиперметропии), прогрессирующей вплоть до перехода в осевую. В этих случаях спазм аккомодации, который легко не расслабляется, приводит к снижению остроты зрения вдаль. Здесь вряд ли можно говорить о норме, о приспособлении к условиям внешней среды, ибо трудно представить такой адаптационный процесс, который вел бы к ухудшению состояния органа зрения.
У подавляющего числа детей с ложной миопией найдена астигматичность роговицы (А. И. Дашевский, 1968). Так как ложная миопия — рефракция сферическая, то у детей с ложной миопией хрусталик также астигмати-чен, но его астигматизм имеет противоположное направление: при прямом астигматизме роговицы астигматизм хрусталика обратный и наоборот.
У детей запас аккомодации весьма велик. Астигматизм хрусталика, возникший для самокоррекции астигматизма роговицы, с самого раннего возраста «закрепляется» весьма стойким спазмом аккомодации, не поддающимся релаксирующему действию атропина. Почти весь запас аккомодации может быть снят атропином, а ее весьма, небольшая часть, которая находится в неравномерном спазме, часто остается нерасслабленной. Эластический хрусталик у детей не может быть астигматич-ным, ибо всегда имеет шаровидную форму. Однако фотоофтальмометрическим методом (А. И. Дашевский, 1946; С. Д. Кроль, 1951) показано, что на высоте циклоплегии хрусталик астигматичен, что является следствием воз* никновения весьма стойкого корригирующего спазма аккомодации, не поддающегося парализующему действию атропина.
Спазмы аккомодации бывают искусственные, физиологические и патологические (А. И. Дашевский, 1962, .1968).
Искусственный спазм аккомодации вызывается применением миотиков — пилокарпина, эзерина, ар-мина и др.
Физиологический спазм аккомодации обусловлен сокращением цилиарной мышцы для улучшения зрения вдаль при гиперметропии и астигматизме. Это длительное напряжение цилиарной мышцы, которое проходит после устранения причины спазма, т. е. после коррекции гиперметропии или астигматизма или устранения допущенной ранее гиперкоррекции отрицательными линзами. Спазм может расслабляться во время сна, при отвлечении внимания и т. д. Отличительная черта физиологического спазма или напряжения аккомодации — усиление рефракции до эмметропии с повышением остроты зрения до 1,0.
Патологические спазмы аккомодации бывают стойкими (при аметропиях) и истинными. Первые не являются истинными тоническими мышечными спазмами. Напряжение аккомодационной мышцы, вызванное необходимостью самокоррекции гиперметро-пии или астигматизма, является патологическим, если становится стойким. При зрительном утомлении стойкий спазм может быть и у эмметропов (ложная миопия), при этом наблюдаются жалобы, характерные для акко-модативной астенопии. Стойкие спазмы аккомодации могут быть расслаблены только с помощью мидриатиков или специальным ортоптическим лечением.
Основная черта патологических..спазмов аккомодации — понижение о с"т р"о т ы зрения вследствие ложной миопизации.
Истинные спазмы цилиарной мышцы почти всегда центрального происхождения. При весьма стойких истинных тонических мышечных спазмах аккомодации добиться полной остроты зрения с помощью коррекции удается весьма редко.
Приводим в несколько адаптированном виде признаки спазмов аккомодации, описанные одним из основоположников русской офтальмологии Е. В. Адамюком (1881).
1: Снижение зрения, замеченное недавно, большею частью под влиянием усиленных занятий.
2. Быстрая утомляемость при работе на близком расстоянии, боли в глазах и их окружении, светобоязнь, усиленная слезопродукция, стремление приблизить книгу к глазам. Эти признаки астенопии проявляются как при гиперметропии, так и при усилении рефракции до миопи-ческой со снижением остроты зрения.
3. Уменьшение объема аккомодации. Е. В. Адамюк определял его по отдалению ближайшей точки ясного зрения. Нами описан более современный и точный способ определения резервов аккомодации (А. И. Дашевский, 1940, 1962, 1970, 1971).
4. При миопии приставление положительных линз вызывает ухудшение остроты зрения вдаль, при спазме аккомодации (ложная миопия) через короткое время ухудшения остроты зрения не наблюдается, иногда отмечается легкое повышение (из-за пассивного расслабления спазма) остроты зрения.
5. Приставление положительных линз при истинной осевой миопии заставляет на близком расстоянии приблизить текст еще ближе к глазам. При спазме аккомодации чтение возможно даже на большом расстоянии (вследствие расслабления спазма).
6. Повторные определения рефракции в один и тот же день, а тем более в разные дни обнаруживают при миопии постоянную рефракцию, при спазме аккомодации— чаще непостоянную рефракцию.
7. Е. В. Адамюк рекомендует после определения реф-, ракции перевести исследуемого в темную комнату на несколько минут и вновь повторить исследование. При миопии рефракция останется такой же, при спазме аккомодации она окажется более слабой из-за релаксации цилиарной мышцы.
Этот симптом следует называть симптомом Е. В. Ада-мюка.
8. Более 90 лет назад Е. В. Адамюк обращал особое . внимание на важнейший симптом астенопических явлений и их последствия — спазма аккомодации — слабость внутренних прямых мышц. Правда, он не описал метода определения слабости конвергенции. Лучше всего о слабости конвергенции можно судить по состоянию резерва конвергенции (А. И. Дашевский, 1940, 1962, 1970, 1971).
9. Основным признаком спазма аккомодации является уменьшение рефракции на высоте циклоплегии.