Лечим зрение

Слово миопия произошло от греческих myo (прищуриваюсь) и opsis (зрение). Упоминания о близорукости уже имелись в произведениях Гиппократа, Аристотеля, Галена.
Удлинение глаз при осевой миопии впервые доказал Ritterich (1842), проведя патологоанатомические исследования, a Arlt (1854) выявил прямую зависимость длины оси от степени миопии.
Donders (1866) создал стройное учение о рефракции глаз, описал эмметропию как норму, а все виды аметропии — как отклонения от нее. По Donders, миопия имеет осевую природу (удлинение оси глаза), а при гиперметро-пии укорочение оси связано с задержкой развития. Причину миопии он видел в растяжении оболочек глаза вследствие неблагоприятных внешних условий и различных заболеваний. Его взгляды были подтверждены многими учеными XIX в., вследствие чего появилось выражение Stilling (цит. по М. Е. Манделыптимму, 1894): «Они больны не потому, что близоруки, а близоруки потому, что больны».
Ф. Ф. Эрисман (1870) и Cohn (1867) независимо друг от друга создали учение о школьной близорукости, показав, что число близоруких детей и степень близорукости прямо пропорциональны школьному стажу.
Появление книги Steiger (1913) «О происхождении всех видов рефракции глаз» ознаменовало начало развития биологической теории миопии. Установив, что рефракция роговой оболочки вариирует в широких пределах (10— 12 Д) с распределением вариантов по биноминальной кривой, автор указывает, что все другие компоненты рефракции глаз (включая и длину оси) вариируют по такому же типу и вид рефракции зависит от случайного сочетания изменчивых оптических элементов и длины оси глаз. Поэтому эмметропия, миопия и гиперметропия представляют собой нормальные биологические варианты рефракции глаз.

В последние годы появилось немало сообщений о роли расстройств, общего состояния организма в возникновении близорукости и, в частности, спазма аккомодации.
А. С. Зайцева (1969) обнаружила, что школьники, страдающие близорукостью, болеют чаще, чем дети с эмметро-пической рефракцией: тонзиллитом —- в 12 раз, ревматизмом — в 4 раза, инфекционным гепатитом — в 2,5 раза.
Доказательством значения состояния вегетативной иннервации аккомодации являются и наблюдения Berggren и Walinder (1969), которые определяли скиаскопически рефракцию у детей в возрасте от 2 до 5 лет при атропиновом мидриазе и во время физиологического сна. Повышение тонуса цилпарной мышцы во сне достигало не меньше 3,0— 4,0 Д, причем зрачок во всех случаях суживался.
Hirch (1957) подтвердил мнение о том, что у детей, переболевших корью, часто развивается миопия.
А. М. Клюев у лечившихся в стационаре Днепропетровской глазной клиники детей провел некоторые вегетативные пробы. У детей со спазмом аккомодации вегетативные расстройства явились результатом повышения парасимпатической иннервации (табл. 4).
А. И. Дашевский и А. М. Клюев (1974) изучали результаты реоэнцефалографии и реоофтальмографии у детей школьного возраста, страдающих спазмом аккомодации (79 человек). Для сравнения аналогичные исследования проведены в контрольной группе из 45 здоровых школьников.

Вторичная рефракция образуется из первичной вследствие патологического растяжения заднего полушария глаза. Различают вторичную гиперметропию, эмметропию и миопию.
При вторичной рефракции ось глаза всегда удлинена. Сложный миопо-миопический астигматизм — также вторичная рефракция, возникшая вследствие растяжения заднего полушария глаза с астигматической эмметропией, когда сначала в одном сечении была эмметропия, а в перпендикулярном ему — миопия, а еще раньше — гипер-метропо-гиперметропический астигматизм.
Точное понимание такой классификации обусловливает необходимые лечебные мероприятия: при ложной близорукости — не корригировать, а лечить до восстановления эмметропии или даже гиперметропии, ликвидируя патологический спазм аккомодации; при осевой (истинной) близорукости — ликвидировать наслоившийся на нее спазм аккомодации, корригировать миопию по изложенным ниже правилам.

При всех видах рефракции почти всегда наблюдается астигматичность роговицы. Сферических роговиц очень мало. Астигматичность роговицы связана с передающейся по наследству астигматической формой глаз. При прямом астигматизме глаз слегка сплюснут по вертикали, при обратном — по горизонтали.
Астигматизм не является самостоятельным видом рефракции. Все виды клинической рефракции в какой-то степени астигматичны. Следует различать клинические рефракции (эмметропия, гиперметропия, миопия), сферические (при астигматичности не более 0,25 Д) и астигматические.
Поэтому помимо сферической выделяют 3 вида астигматической эмметропии: 1) в одном сечении глаза — эмметропия, а во взаимноперпендикулярном — гиперметропия (простой гиперметропический астигматизм); 2) при тех же условиях в другом сечении — миопия (простой мио-пический астигматизм); 3) в одном сечении глаза — миопия, а в другом — гиперметропия (смешанный астигматизм).
Как доказано, размеры глаз при всех этих биологических вариантах эмметропии одинаковые — от 22 до 27 мм, то есть такие же, как при идеальной эмметропии.
Преломляющая сила хрусталика таких глаз составляет 52,0—68,0 Д и обратно пропорциональна длине их оси, как и при эмметропии. Исходя из сказанного, к первичной рефракции следует относить и сферическую гипер-метропию: 1) растущего детского глаза (по А. И. Дашев-скому, 1956), составляющую в среднем у новорожденных 4,0 Д, в 3—5 лет — 2,0 Д, в 7 лет — 1,0 Д. Такая физиологическая гиперметропия оптической коррекции не подлежит; 2) взрослых, возникшую из-за задержки роста глазного яблока; 3) астигматическую, которая является сложным гиперметропическим астигматизмом, когда в малых по размерам дальнозорких глазах (от 21 до 23—24 мм) в двух главных сечениях имеется гиперметропия, выраженная в различной степени.

Истинную клиническую рефракцию можно определить обычным субъективным методом исследования только в условиях полной медикаментозной циклоплегии или опти-корефлекторного расслабления спазма аккомодации (дивергентная дезаккомодация и микрозатуманивание). Почти всегда в гиперметропических глазах имеется физиологический спазм (напряжение) аккомодации для превращения гиперметропии в ложную эмметропию. При усилении спазма аккомодации и переходе его в патологический ложная или истинная эмметропия превращается в ложную миопию.
Онтогенез первичной рефракции завершается к концу первого десятилетия жизни: 1) идеальная сферическая эмметропия — это основной, наиболее совершенный вид первичной рефракции, когда фокусное расстояние оптической системы и размеры глаза таковы, что изображение совпадает с сетчаткой; 2) оптическая гиперметропия, или гиперметропическая разновидность сферической эмметро-пии, когда из-за изменчивости роговицы и хрусталика задняя главная плоскость глаза несколько сдвинута кзади и главный фокус оказывается за сетчаткой (в пределах 2,0 Д); 3) оптическая миопия, или миопическая разновидность сферической эмметропии; по тем же причинам главный фокус оказывается кпереди от сетчатки (также в пределах 2,0 Д).

В 1951 г. А. И. Дашевский выдвинул теорию первичной и вторичной рефракции глаза, на базе которой разработал новую классификацию видов рефракции глаза. Основные ее положения следующие: 1) форма глаза у человека, как правило, шаровидная; 2) к окончанию роста шаровидного глаза оптический компонент его рефракции заканчивает свое развитие с тенденцией к образованию эмметропии, что и обеспечивает наилучшее приспособление зрительного анализатора к внешней среде; 3) под влиянием непрерывно изменяющихся в течение жизни требований к зрительной функции со стороны внешней среды и организма устанавливаются окончательные корреляционные соотношения между оптическим и анатомическим компонентами рефракции глаза. Таким образом, образуется первичная рефракция глаза, которая зависит как от наследственных факторов, так и от непрерывного взаимодействия между внешней средой и растущим целостным организмом; 4) при наличии неблагоприятных-факторов внешней среды и внутренней среды организма (в школе или на производстве, различные заболевания и т. д.) форма глаза вместо шаровидной (первичной) становится удлиненной (вторичной), вследствие чего рефракция усиливается (развивается миопия); 5) вторичная рефракция развивается всегда на базе первичной при изменении формы глаза от шаровидной к удлиненной.
Лишь у отдельных лиц она возникает из-за патологического увеличения всех размеров глаза при сохранении его формы.

Все классификации видов рефракции глаза после Дондерса (1863), который предложил различать эмметропию, гипер-метропию и миопию, не могли претендовать на серьезную научную обоснованность ввиду отсутствия достаточных фактических материалов.
Так, Tscherning (1883) делит миопию на следующие формы: 1 — обусловленная случайным несовпадением между главным фокусом оптической системы и сетчатки глаза; 2 — функциональная, связанная с работой на близком расстоянии (без патологии со стороны глаз); 3 — имеющая в основе хориоидит. Е. Ж. Трон (1935) положил в основу своей классификации эмметропию. Он различает 4 вида аметропии (отклонений от эмметропии): осевую, рефракционную, смешанную, комбинационную.
А. И. Дашевский (1956, 1962), изучив оптические основы комбинационной аметропии по данным Е. Ж. Трона и своих исследований, доказал, что в зависимости от изменчивости преломляющей силы роговицы и хрусталика каждый случай комбинационной аметропии (по Е. Ж. Трону) может в действительности относиться или к осевой аметропии, или к одному из биологических вариантов эмметропии. Рефракционных же аметропии (статических) вообще не существует, они имеют осевую природу. Рефракционными можно назвать только виды рефракции, которые возникли в результате присоединившегося спазма аккомодации.
Duke-Elder (1946) разделил рефракцию на эмметропию, простую и патологическую аметропии. Причинами простых аметропии могут быть изменения: 1 — длины оси глаза (при укороченной — гиперметропия, при удлиненной — миопия; в случае глубокой передней камеры — гиперметропия, мелкой — миопия); 2 — кривизны преломляющих поверхностей роговицы и хрусталика (при малой — гиперметропия, при большой — миопия); 3 — показателя преломления (при понижении — гиперметропия, при повышении — миопия). Патологическая аметропия может быть осевой, при врожденных деформациях, дегенеративной и приобретенной в связи с заболеваниями.
Sorsby с соавторами (1957) на основании своих измерений оптических элементов в более чем 300 глазах пришел к выводу, что аметропия в пределах ± 4,0 Д наблюдается настолько часто, что ее можно считать биологическим вариантом, занимающим срединную часть кривой нормального распределения по Гауссу. Случаи с более высокой степенью аметропии он относит к унаследованным.

ОУ глаз обычно измеряют кобальтовым методом (Гельмгольц, 1851; Rossler, 1929; В. В. Волков и Л. Н. Колесникова, 1973), при использовании которого можно избежать влияния окружающего пространства.
На уровень ОУ определенное влияние оказывает ночная миопия. Уже давно замечено, что в сумерках наступает миопизация глаз с любым видом рефракции. Такая миопи-зация отсутствует при афакии и, как мы убедились, у лиц старше 60 лет. До сих пор явление ночной миопии остается до конца не изученным и не объясненным.
По Sachsenweger (1959), ночная миопия — комплексный оптикосенсорный процесс. Ronchi (1943) объяснял ночную миопию явлением хроматической аберрации, которая может привести к миопизации до 0,5 Д. При сумеречном освещении имеется больше коротковолновой (сильнее преломляемой в глазу), а при дневном свете — желто-зеленой части спектра. Установлено, что феноменом Пур-кинье можно объяснить появление ночной миопии только в пределах до 0,5 Д, а расширением зрачка в темноте — до 0,3 Д. Наблюдается же ночная миопия в пределах от 0,5 до 4,0 Д. Она возникает, как правило, при такой степени освещенности, когда кол бочковое зрение превышает палочковое и поэтому еще возможно отчетливое форменное зрение. Миопия усиливается по мере снижения освещенности. КйЫ (1949) считает, что в сумерках нет напряжения аккомодации, но отмечается максимальное напряжение волокон цинновой связки. Автор рассматривает ночную миопию как рефракцию покоя аккомодации, что пока никем не подтверждено.

В 1870 году Ф. Ф. Эрисман, обследовав учащихся 15 петербургских гимназий и школ, нашел среди них 30,2% близоруких. Уже в первых классах было 13,6% близоруких детей, а в выпускных классах их число достигало 42,8%. До Великой Октябрьской социалистической революции число близоруких в школах России практически оставалось на уровне, обнаруженном Ф. Ф. Эрисма-ном. После революции с изменением социального строя и последовавшим улучшением гигиенических условий, повышением культуры населения процент близоруких детей среди учащихся резко уменьшился. В Ленинграде в 1936 г. Е. Ф. Климович в средних школах нашел 2,5% близоруких детей.
Одним из санитарных последствий Великой Отечественной войны было резкое увеличение числа близоруких школьников. Так, в том же Ленинграде в 1954 г. А. Н. Николаев нашел около 11% близоруких, среди школьников в Днепропетровске в 1952 г. было найдено более 13% близоруких. В те годы в Ленинграде каждый четвертый, а в Днепропетровске каждый пятый выпускник средней школы был близоруким. Во многих городах число близоруких детей в школах остается большим и до сих пор, хотя после Великой Отечественной войны прошло уже более 25 лет. Борьба с близорукостью является весьма актуальной задачей для врачей, педагогов и родителей.
Днепропетровская глазная клиника начала борьбу с близорукостью школьников с 1951/52 учебного года. Клиника разработала и внедрила в практику систему массовой профилактики школьной близорукости. В 1951/52 учебном году работа проводилась в небольшом числе школ, в 1955/56 гг. этой работой было охвачено более 70 000 школьников 90 школ Днепропетровска.
В 1955/56 учебном году были получены первые результаты нашей работы в виде значительного снижения числа близоруких школьников с 13,6 до 6,8% (т. е. в
2 раза). В 1958 г. близоруких школьников было уже в
3 раза (4,6%), в 1959 г. —в 4 раза (3,3%), а в 1960 г.— в 5 раз ,(2,7%) меньше по сравнению с 1951 г. На этом процент близоруких школьников стабилизировался, колеблясь в отдельные годы (1961—1970) от 3,0 до 2,2%. По данным литературы, он является наименьшим в СССР.
В 1959 г. на созванном Президиумом Академии медицинских наук СССР Симпозиуме по близорукости был одобрен доклад нашей клиники, в котором утверждалась возможность практической ликвидации близорукости как массового страдания школьников. В то время мы считали, что контрольными цифрами, говорящими о достижении этой цели, должны быть 1,5—2% (с учетом наличия наследственной и врожденной близорукости, выявленной у дошкольников). Достигнутая же цифра в Днепропетровске не на много, но все же выше указанных. По-видимому, это объясняется тем, что ежегодно число близоруких детей пополняется за счет появления у школьников спазмов аккомодации (ложная миопия) и частично за счет перехода ложной миопии в истинную.
Внедряя в школах массовую профилактику близорукости с помощью общеизвестных и давно применявшихся'методов, Днепропетровская глазная клиника придавала особое значение организационной стороне вопроса. Днепропетровское научное общество глазных врачей, учитывая огромную важность борьбы с возникновением и прогрессированием близорукости у школьников, после обсуждения теоретических докладов и должной подготовки практических врачей на семинарах, приняло решение, согласно которому члены Общества взяли на себя обязательство работу по массовой профилактике близорукости в школах вести на общественных началах. С этой целью каждый член Общества офтальмологов взял на себя шефство над одной школой и проводил в ней работу ежегодно по следующей системе.
Были заготовлены в большом количестве полоски с буквами для исследования остроты зрения, соответствующей 1,0. В каждой школе школьному врачу или школьной медицинской сестре, а также педагогам и классным руководителям было поручено проверить остроту зрения всех детей в каждом классе и составить списки детей с нормальным (список № 1) и пониженным (список № 2) зрением. Эти списки получал окулист, взявший шефство над данной школой, который затем исследовал детей обязательно в школе, не вызывая их к себе, так как многие дети в поликлинику не являются. После бесед с руководителями школы и доклада на педагогическом совете всегда охотно создают условия для работы окулиста непосредственно в школе. Одновременно окулисты обследовали гигиенические условия зрительной работы учащихся и рекомендовали меры по устранению недостатков.
При осмотре детей в школе окулист составляет три списка: список № 2 — детей с миопией до 2,0D, список № 3 — детей с миопией выше 2,0D и список № 41 — детей с пониженным зрением не в силу близорукости, а по другим причинам (астигматизм, высокая дальнозоркость, различные заболевания).
Миопия до 2,0D может быть стационарной (биологический вариант — оптическая миопия) и прогрессирующей, наблюдение за которой обеспечивается ежегодными осмотрами. В некоторых случаях — это ложная миопия. При более высокой близорукости, чем 2,0D, близорукость безусловно является прогрессирующей. Поэтому детей с такой близорукостью берут на диспансерный учет и подвергают соответствующему лечению. Детей из списка № 4 направляют в детскую поликлинику, где им оказывают соответствующую помощь. Основное внимание уделяют детям, зарегистрированным в списки № 2 и 3. У этих детей необходимо провести исследование на выявление спазмов аккомодации.
В 1964 г. проф. Е. И. Кузина дополнила методику массовой профилактики возникновения и прогрессирова-ния близорукости у школьников обязательным поиском спазмов аккомодации у всех выявляемых близоруких школьников. С этой целью можно применять «стеклянный атропин», амизил, циклоборин.
У всех детей со спазмами аккомодации проводят исследование резервов аккомодации и конвергенции. Обычно они резко уменьшены против нормы. Для прогностического теста рефракция исследуется с помощью затуманивания (т. е. «стеклянного атропина»). В глазном кабинете детской поликлиники по специальной схеме (см. ниже) производят более точное исследование резервов аккомодации, конвергенции и дивергенции, после чего с помощью циклоплегии устанавливают истинную рефракцию.
В списке № 2 оставляют всех истинных миопов до 2,0D для ежегодного контрольного осмотра, а всех миопов до 2,0D со спазмами аккомодации на фоне эммет-ропии или гиперметропии переносят в список № 2а. Точно так же в список № За вносят миопов выше 2,0D со спазмами аккомодации. Все дети с ложной миопией или спазмами, наслоившимися на истинную миопию, подлежат обязательному лечению в детской поликлинике. Старшеклассников (старше 15 лет) направляют для исследования и лечения в районные поликлиники по месту жительства. В каждой школе у школьного врача хранятся все списки для контроля проведенных исследований и лечения.
Таким образом, профилактические осмотры, выявление ложной и истинной миопии, ортоптическое и общее лечение спазмов аккомодации и ежегодное наблюдение и есть основа массовой профилактики миопии в школах. Окулист — шеф1 каждой школы имеет у себя списки по классам, знает всех близоруких детей, лечит их и, ликвидировав ложную близорукость, добивается восстановления и сохранения у детей с ложной миопией нормальной остроты зрения, а восстановив ортоптическим лечением нормальное соотношение аккомодации и конвергенции, предупреждает у детей с истиной близорукостью ее прогрессирование.
Помимо выявления ложной и осевой миопии в школах, следует стремиться к выявлению их в любых других детских коллективах. С этой целью необходимо проводить систематические профилактические осмотры органа зрения в специальных санаториях, например костнотуберкулезных; где значительная часть детей, находясь в горизонтальном положении, предрасположена к развитию сначала ложной, а затем и осевой миопии. То же можно сказать о санаториях для больных ревматизмом и др. Кроме того, в пределах своей поликлиники врачи глазных кабинетов могут (и должны) проявить инициативу осмотра детей, находящихся под наблюдением у оториноларинголога (очаги инфекции в полости рта и глотки), ревматолога, фтизиатра и т. д. Опыт (В. А. Асабина, 1970) показал, что в этой группе всегда можно найти детей с ложной миопией. Вся эта работа требует четкой организации, тщательного учета, что и осуществлялось нашей глазной клиникой. Окулистами каждого из районов города руководили ассистент или доцент клиники. В последние годы эти функции были переданы районным окулистам, работой которых руководит главный окулист города.
Централизованное руководство работой по профилактике миопии в Днепропетровске осуществлялось организованным при клинике с начала ее создания диспансером для близоруких. В функции этого диспансера входит организационно-методическое руководство массовой профилактикой близорукости в школах, руководство диспансеризацией всех больных с прогрессирующей близорукостью (не только школьников) в поликлиниках и непосредственная диспансеризация наиболее нуждающихся в этом школьников и взрослых больных.

Нередки случаи, когда при цик-лоплегии определяется легкая степень миопии, и по общим правилам следует считать, что в таком глазу имеется истинная миопия небольшой степени. Но проба Р. С. Зильбермана (ее описание см. на стр. 34) выявляет остаточный резерв аккомодации (ОРА), значительно более высокий, чем степень установленной миопии. Например, на высоте циклоплегии обнаруживается visus = 0,4 Sph—1,0D = 1,0. Следовательно, имеется истинная миопия в 1,0D. Однако, если поставить перед глазом вместо Sph—1,0D линзы в —2,0D и даже в —3,0D, еще сохраняется острота зрения, равная 1,0. Следовательно, глаз в состоянии аккомодировать еще на 2,0D. Если остаточный резерв больше, чем степень слабой миопии на уровне циклоплегии, миопия скорее всего ложная. Действительно, в ряде случаев пролонгированием атропи-низации или другим ее усилением удавалось получить эмметропическую рефракцию. В некоторых случаях проведенное ex juvantibus ортоптическое лечение также приводило к эмметропии, чего не наблюдается при осевой, т. е. истинной, миопии.
Следовательно, имеется возможность довольно ранней диагностики ложной миопии и спазма аккомодации. Это возможно при внимательном отношении глазного врача к вопросам профилактики ложной, переходящей в истинную миопию.