Для дали—это комбинация подбора полной отрицательной коррекции не для 5 м, а для 4 м и последующей тренировки путем отодвигания пациента от таблицы с тем, чтобы в результате эта же коррекция давала остроту зрения, равную 1,0, уже для расстояния 5 м вместо 4 м. Затем уменьшают отрицательную коррекцию на 0,25 Д и повторяют тренировку к расстоянию в 5 м от того места, с которого при уменьшенной коррекции видна 10-я строка таблицы (обычно где-то в области 4 м). При этом соблюдаются все правила тренировки микрозатуманивания для дали (см. выше).
При смешанном оптико-дистантном микрозатуманива* нии для близкого расстояния надо подбирать такую коррекцию, чтобы микрозатуманивание для близкого расстояния (шрифт № 1 таблицы Головина — Сивцева для близкого расстояния или № 10 нашей таблицы) начинать с дальнейшей точки ясного зрения в 25 см от глаз и отодвигать постепенно текст до 33 см.
При миопии до 1,0 Д следует ставить в пробной оправе линзы силой в +3,0 Д (впереди призмы силой в 2 Д, обращенной основанием к носу). Для различных степеней миопии необходимо ставить следующие линзы: при лож+ ной миопии в 0,5 Д — +3,5 Д; 1,0 Д — +3,0 Д; 2,0 Д — +2,0 Д; 3,0 Д - +1,0 Д; 5,0 Д - -1,0 Д; 6,0 Д --2,0 Д.
При такой коррекции, когда сумма степеней ложной миопии и применяемой для тренировки коррекции равна 4,0 Д, тренировки надо начинать с расстояния 25 см от глаз и заканчивать на расстоянии 33 см с расслаблением спазма на 1,0 Д. Затем уменьшают силу линзы каждый раз на 1,0 Д, и дальнейшая точка ясного зрения вновь оказывается на расстоянии 25 см. Тренировка в конце концов приводит к чтению текста с расстояния 33 см в линзах силой в +3,0 Д (эмметропия).
Этот метод смешанного микрозатуманивания особенно полезен при по л у стойких и стойких спазмах.
Исследование производят без отрицательной коррекции. Надев очки с 2 Д (основанием к носу), пациент приближается к таблице до тех пор, пока не увидит 10-ю строку. При низкой остроте зрения можно читать другие строки, соответствующие более низкой остроте зрения —0,6 —0,7 и т. д. Не рекомендуется подходить к таблице ближе чем на 3 м. Прочитав строку, надо слегка отклониться или отступить кзади, чтобы увидеть буквы слегка размытыми, как бы затуманенными. Их еще можно прочесть, но они кажутся менее четкими, их контуры слегка расплываются. Отступить кзади нужно настолько, чтобы ухудшение видимости было самым минимальным. Поэтому говорят не о затуманивании, а о микрозатуманивании.
Стимулируемое этим весьма малым ухудшением видимости тест-объекта расслабление спазма аккомодации, как акт автофокусировки глаза, приводит к восстановлению остроты зрения. Если при оптическом микрозатуманивании «шаг» равен +0,25 Д, то при дистантном он может составлять и 0,01 Д. Это очень важно при лечении полустойких и стойких спазмов.
Бели микрозатуманивание букв было действительно небольшим, то видимость их улучшается очень быстро. Пациенту надо научиться самому определять такое самое малое расстояние, на которое он должен отодвинуться от таблицы, при котором время восстановления отличной видимости тест-объекта будет весьма малым.
После того как буквы 10-й или другой выбранной пациентом строки снова стали хорошо видны, надо"опять отодвинуться, чтобы получить новое микрозатуманивание, но уже на несколько большем отдалении от таблицы. Так поступают до тех пор, пока 10-я строка не будет свободно видимой с расстояния 5 м (это редко достигается одной тренировкой при свежих спазмах, чаще необходимы ежедневные тренировки по несколько раз в день).
Следует проверить, насколько устойчиво достигаемое небольшое улучшение зрения. Для этого пациент должен закрыть на 2—3 с глаза и затем, открыв их, проверить, видна ли выбранная для тренировки строка. Бели она видна хорошо — определенный результат достигнут. На следующий день острота зрения может снова ухудшиться — нужны еще систематические тренировки. Если же строка не видна, значит эффект еще очень нестойкий. При этом надо несколько раз повторить такую тренировку, чтобы добиться хорошего результата.
Исследуют каждый глаз отдельно. В пробную оправу вставляют линзу силой в +4,0 Д и предлагают смотреть на таблицу для исследования остроты зрения на близком расстоянии (25 см). Определяют остроту зрения. Через 10—12 мин в ту же оправу вставляют линзу на 0,5 Д слабее, после чего убирают первую линзу. Уменьшают силу линз до тех пор, пока острота зрения не восстановится до исходного уровня! Отличие самой сильной линзы, с которой была достигнута исходная острота зрения (иногда и более высокая), от +4,0 Д соответствует силе снятого затуманиванием спазма аккомодации.
А. И. Дашевский (1962) предложил применять метод затуманивания не с диагностической, а с лечебной целью. Этот метод лечения получил название «стеклянного атропина».
С каждой сменой линз наступает все большая релаксация аккомодации; на 8—10 мин ставят самую сильную (положительную) линзу, с которой острота зрения равна 0,1, после чего заменяют ее более слабой на (0,5-—1,0 Д меньше). С ослаблением силы линз острота зрения повышается. Смену линз также производят через каждые 5— 10 мин. Упражнения заканчивают после достижения максимально возможной остроты зрения. Сейчас вместо этого метода применяют более быстро действующий метод микрозатуманивания и дивергентной дезаккомодации.
Одним из элементов лечения методом «стеклянного атропина» является назначение очков с положительными линзами для постоянного ношения. Раньше назначали очки с такими положительными линзами, чтобы острота зрения снижалась до 0,1—0,3. В настоящее время при свежих спазмах назначают очки для постоянного ношения с силой стекол +0,5 Д, дающие небольшое затуманивание.
Лечение «стеклянным атропином» можно также проводить в домашних условиях, надевая во время прогулки очки с силой стекол +4,0, +3,0, +2,0 и +1,0 Д на 10—20 мин, меняя их от сильных к более слабым (модификация метода «стеклянного атропина» Н. И. Пильман и А. М. Ольгиной).
Становясь отрицательной, конвергенция переходит в дивергенцию, которая должна рефлекторно вызвать ослабление аккомодации (дивергентная дезаккомодация).
Искусственную дивергенцию обоих глаз можно легко вызвать, приставляя призмы основанием к носу. Лучи света, проходящие через призму, отклоняются к ее основанию. Чтобы лучи света снова могли попасть на корреспондирующие тоЪки в центральных ямках желтых пятен, оба глаза поворачиваются кнаружи. А. И. Дашевский (1973) предложил вызывать с помощью дивергентной дез-аккомодации рефлекторное расслабление спазма аккомодации, ослабляя этим псевдомиопию.
Определяют остроту зрения и степень миопии (субъективным методом). Если острота зрения низкая, пробу надо проводить на половинном расстоянии от ящика Рота, повышая ее до 0,5, затем снова — с расстояния 5 м.
Перед каждым глазом (без отрицательной коррекции) ставят призмы силой в 1—2 Д, обращенной основанием к носу, чем вызывается дивергентная дезаккомодация. Через доли минуты (редко через несколько минут) острота зрения повышается, и силу призм можно увеличить (обычно до 2—3 Д, но не более 4 Д для каждого глаза) до достижения максимального повышения остроты зрения.
Ежедневно повторяют эту процедуру, что приводит к постепенному снятию псевдомиопии и повышению остроты зрения нередко до 1,0.
Такой же эффект дают дивергирующие призмы и во время занятий на близких расстояниях. Для этого в пробную оправу кроме призм ставят на t)6a глаза линзу силой в +3,0 Д. Эта линза необходима, чтобы читать с расстояния 33 см шрифт № 1 таблицы Головина — Сивцева для близкого расстояния без включения хрусталиковой аккомодации. Имеющийся спазм аккомодации обусловит положение редуцированной таким образо«м дальнейшей точки ясного зрения ближе чем 33 см. Следует найти это положение, после чего расположить текст дальше на несколько миллиметров до появления признаков легкого затуманивания знаков текста. Благодаря дивергентной дезаккомо-дации спазм начинает ослабевать. Ожидают улучшения видимости до отличного чтения шрифта № 1, вновь отодвигают текст и опять ожидают улучшения. Дальнейшие подобные тренировки (малыми шагами) приведут к расслаблению спазма.
Упражнения для дали и близкого расстояния с помощью дивергентной дезаккомодации являются активным методом рефлекторного расслабления аккомодации и её спазма, полностью соответствующим новейшим взглядам на покой аккомодации как на состояние активного равновесия антагонистов в составе цилиарной мышцы. Эффективность дивергентной дезаккомодации следует увеличить, применяя метод микрозатуманивания.
Прямые экстраокулярные мышцы — наружная и внутренняя — получают сигналы от центра конвергенции. О своем состоянии, как это видно из схемы, цилиарная мышца постоянно «извещает» центр аккомодации, а прямые мышцы — центр конвергенции. В конечном счете положение точки сходимости вновь совпадает с видимым положением объекта, а фокус вновь попадает на сетчатку. Изображение предмета становится четким.
Если сравнить с описанными опытами разработанные А. И. Дашевским методики тренировки аккомодации путем постепенного увеличения силы отрицательных линз и расслабления спазма аккомодации микрозатуманиванием, то становится очевидным, что они, по существу, опираются на принцип автофокусировки глаз. Именно рефлекторная основа этих методов обусловливает их высокую эффективность при лечении ложной миопии.
В настоящее время используют четыре принципиально различных способа воздействия на аккомодацию и конвергенцию, основанные на приведенной выше схеме бинокулярной автофокусировки глаз. Два из них вызывают расслабление спазма аккомодации (призмы основанием к носу и положительные линзы), два других — ее усиление (призмы основанием к виску и отрицательные линзы).
Эти способы используют для тренировок как на близкое расстояние, так и вдаль при сохранении их аккомодацион-но-конвергентной рефлекторной основы.
Разработанные А. И. Дашевским методы лечения ложной миопии основаны на принципе автофокусировки глаз и являются конкретным клиническим воплощением различных способов воздействия на аккомодацию и конвергенцию.
В настоящее время в Днепропетровской глазной клинике накоплен экспериментальный материал, подтверждающий выводы о конвергентном повышении ВГД и существовании угла а0, сделанные на основании приведенных выше математических закономерностей.
Т. А. Комлева и А. И.Шевцова измеряли ВГД при конвергенции при следующих расстояниях точки фиксации от обоих глаз: 5 м, 33 см, 25 см, 20 см, 16,7 см, 12,5 см. Измерения производили тонометром Дашевского. Исследованы 209 человек — 74 с нормальным зрением и 135 лиц со спазмом аккомодации (при ложной или истинной миопии) *. Средняя величина ВГД для указанных выше расстояний составила соответственно 13; 13,5; 15,9; 16,9; 17; 18 и 13,4; 15,6; 16,8; 16,9; 17,9; 19,4 мм рт. ст. Эти данные могут считаться экспериментальным доказательством наличия спазма абдукторов при ложной миопии, что подтверждает одно из положений конвергентно-аккомода-ционно-гидродинамической гипотезы происхождения и развития близорукости **.
Конвергентное повышение ВГД у лиц, страдающих близорукостью, большее, чем у эмметропов, за счет меньшей величины углаа0 для близоруких глаз. Величина ос0 может уменьшаться как в результате увеличения Ет, так и за счет уменьшения толщины склеры S и ее объемного модуля упругости Es. При развитии миопии могут иметь место оба эти процесса, что заметно уменьшаета0. Увеличение Ет мы связываем со спазмом абдукторов. Уменьшение величин б и Еь объясняется происходящими в склере близоруких глаз глубокими структурными изменениями. Наиболее детальные электронномикроскопические исследования этих изменений были проведены Т. Э. Николаевой (1973, 1974); Однако структурные изменения в склере важны для уточнения механизмов прогрессирования миопии средней и высокой степеней. 6 рамках рефракционной биомеханики глаз шаровидной формы можно рассматривать только эмметро-пию и разные стадии ложной миопии. При ложной миопии изменения в склере еще несущественны и главной причиной уменьшения величины а является увеличение Ет при спазме экстраокулярных мышц.
Рассматривая деформацию склеры при конвергенции, необходимо иметь в виду, что в эмметропических глазах она является временной, обратимой и существует лишь тогда, когда глаза конвергируют. В этих условиях конвергентное повышение ВГД является нормой, а не патологией.
В работе (1975) А. И. Дашевский и В. М. Львовский приводят расчетную схему глаза, в которой склера представлена в виде заполненной жидкостью тонкостенной сферической оболочки, а кровеносные сосуды — одним тонким цилиндром, расположенным внутри глаза и испытывающим с наружной стороны давление Рвгд и с внутренней стороны — давление Ркр. Принято, что часть кровяного давления уравновешивается упругими силами стенок сосудов, а другая часть передается на внутриглазную жидкость и создает давление на склеру. Противодавление склеры приводит к возникновению ВГД. Предположение о том, что ВГД порождается мышечной энергией сердца, высказывали А. И. Дашевский (1946), Gloster (1967).
Тонометр сжимает роговицу глаза и перемещает некоторый объем внутриглазной жидкости внутрь склеральной оболочки. ВГД при этом повышается. В живом глазу под действием смещенного объема жидкости происходит растяжение склеры и сжатие кровеносных сосудов.
Возникновение спазма аккомодации на близком расстоянии можно объяснить следующим образом. Эмметро-пическая установка не является какой-то оптической константой, которая характеризуется точным соответствием длины оси глаза и главным фокусным расстоянием его оптической системы. Эта установка является результатом динамического равновесия аккомодации для дали и для близкого расстояния. При взгляде вдаль происходит уплощение хрусталика и отодвигание дальнейшей точки ясного зрения до расстояния, на котором находится рассматриваемый предмет или специальный тест-объект. При этом острота зрения может повышаться до достижения максимальной разрешающей силы глаза, предел которой ограничивается диаметрами колбочек в центральной ямке желтого пятна.
После приставления линзы силой в +3,0 Д в созданной миопической системе (глаз + стекло) исчезает стимул к аккомодации вдаль. Вследствие этого изменяется тонус двух антагонистических частей в цилиарной мышце. Если в силу каких-либо причин равновесие вегетативной иннервации цилиарной мышцы слегка нарушено в сторону превалирования парасимпатической активности, то соотношение тонусов антагонистов цилиарной мышцы для дали может быть еще ненарушенным (эмметропия), а для близкого расстояния уже нарушенным. Хотя линза силой в +3,0 Д обеспечивает эмметропическую установку глаза вдаль, видимые периферическим зрением предметы создают условия для аккомодации на близком расстоянии.
Таким образом, в описываемом спазматическом феномене впервые проявляется начало спазматического состояния цилиарной мышцы (только для близкого расстояния, но не для дали). Возникновение такой начинающейся ригидности цилиарной мышцы для близкого расстояния является предвестником будущего спазма, когда появится ложная миопическая рефракция для дали.
Теория Otsuca (1967) рассматривает зависимость возникновения и роста миопии от зрительной работы на близком расстоянии и удлинение оси миопических глаз. В основе развития миопии лежит патологический тонус цили-арной мышцы, следствием которого является слабость аккомодации, растяжение сосудистой оболочки, а затем и склеры.
Этот патологический тонус цилиарной мышцы отличается тем, что он не сразу возобновляется после длительной атропинизации. Цилиарная мышца (особенно кольцевые волокна мышцы Мюллера) постепенно атрофируется, что ведет к атрофии сосудистой оболочки.
В начале развития миопии хрусталик уплощается, чтобы компенсировать удлинение оси, но до определенных пределов. Таким образом, в основе миопии, по Otsuka, лежит удлинение оси глаза и уплощение хрусталика.
Исключением является лишь слабая, до 2,0 Д миопия, возникшая вследствие патологического тонуса цилиарной мышцы.
Токого и Suzuki (1968) в течение 7 лет факометрически наблюдали за развитием миопии в 33 глазах у 18 человек, страдающих близорукостью. В глазах с удлинением оси наблюдалось уменьшение преломляющей силы хрусталика. Эти наблюдения подтвердили положение Otsuka об ослаблении силы хрусталика при миопии.
Уже давно сложилось в офтальмологии два основных направления, объясняющих развитие близорукости. Сторонники первого направления придают основное значение гигиеническим условиям работы на близком расстоянии, второго — считают миопию проявлением ростовых особенностей организма, а условия работы на близком расстоянии или вовсе не учитывают, или придают им значение только в период роста организма. Они считают злокачественно прогрессирующую миопию только наследственной.
Основная задача при изучении этиологии и патогенеза миопии заключается в установлении причины и механизма удлинения оси глаз. Существует две группы теорий происхождения миопии — аккомодационные и конвергентные.
Grunert (1934) полагал, что при натяжении цилпарной мышцей сосудистой оболочки кпереди расширяется суп-рахориоидальное пространство и уменьшается давление стекловидного тела на склеру. Если же аккомодация ослаблена, сосудистая оболочка натягивается меньше и давление на склеру увеличивается. При недостаточной резистентности склеры происходит ее растяжение.
Moses (1970) при аккомодации наблюдал растяжение сетчатки (а следовательно, и сосудистой оболочки) только в ее переднем отделе.