Основные пути лечения — рефлекторное и медикаментозное расслабление спазма аккомодации и общая санация организма.
1. Рефлекторное расслабление аккомодации (давностью не больше 6—12 мес) достигается сочетанным применением дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания (оптического или дистантного), проводимых в глазном кабинете.
2. Усиление тонуса ослабленных аккомодационной и» экстраокулярных глазных мышц. Тренировку РА и РК начинают с первого дня лечения.
3. Лечебная коррекция весьма необходима. Назначают очки для обязательного постоянного ношения в следующей прописи: sph +0,5 Д Рг 2Д основанием к носу (сочетание легкого затуманивания и дивергентной дезаккомодации . При отсутствии сферопризматических линз дают стекла силой в +0,5 Д.
Вторые очки назначают для занятий на близком расстоянии: sph + 3,0 Д Рг 2Д основанием к носу. В этих очках школьники должны работать при условии выработки у них постоянной тенденции к максимальному отдалению текста от глаз во время занятий. Назначают микрозатуманивание для близкого расстояния в домашних условиях. Удобны бифокальные очки sph + 0,5 Д вверху и sph +3,0 Д внизу.
Признаки поздней спазматической стадии мы делим на объективные и субъективные:
Объективные: 1) шаровидная форма глаз, устанавливаемая с помощью ультразвуковой биометрии; 2) отсутствие миопических изменений на глазном дне; субъективные: 1) поздняя псевдомиопия может быть слабой (до 2,0 Д) и средней (3,0—5,0 Д) степени; в исключительных случаях — больше 5,0 Д; 2) при диагностической пробе (с помощью дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания) расслабление части спазма невелико; 3) очень низкие РА и РК.
Клиническая характеристика: большая давность спазма аккомодации (больше 1 года, нередко несколько лет); частые рецидивы спазма аккомодации после лечения в поздней стадии, промежутки между ними небольшие; рецидивы могут наступать и во время лечения, когда на фоне наметившегося улучшения вновь усиливается степень ложной миопии и лечение приходится начинать с самого начала.
Старые спазмы аккомодации трудно поддаются лечению. Как показал опыт, после 10—12 мес существования они становятся полустойкими и часто стойкими.
Обычно ставшая ригидной аккомодационная мышца нелегко поддается тренировочным упражнениям и другим видам описанного выше лечения. При достаточно длительных сроках существования спазм становится стойким, ложная миопия переходит в осевую, устранить которую невозможно.
Для дали—это комбинация подбора полной отрицательной коррекции не для 5 м, а для 4 м и последующей тренировки путем отодвигания пациента от таблицы с тем, чтобы в результате эта же коррекция давала остроту зрения, равную 1,0, уже для расстояния 5 м вместо 4 м. Затем уменьшают отрицательную коррекцию на 0,25 Д и повторяют тренировку к расстоянию в 5 м от того места, с которого при уменьшенной коррекции видна 10-я строка таблицы (обычно где-то в области 4 м). При этом соблюдаются все правила тренировки микрозатуманивания для дали (см. выше).
При смешанном оптико-дистантном микрозатуманива* нии для близкого расстояния надо подбирать такую коррекцию, чтобы микрозатуманивание для близкого расстояния (шрифт № 1 таблицы Головина — Сивцева для близкого расстояния или № 10 нашей таблицы) начинать с дальнейшей точки ясного зрения в 25 см от глаз и отодвигать постепенно текст до 33 см.
При миопии до 1,0 Д следует ставить в пробной оправе линзы силой в +3,0 Д (впереди призмы силой в 2 Д, обращенной основанием к носу). Для различных степеней миопии необходимо ставить следующие линзы: при лож+ ной миопии в 0,5 Д — +3,5 Д; 1,0 Д — +3,0 Д; 2,0 Д — +2,0 Д; 3,0 Д - +1,0 Д; 5,0 Д - -1,0 Д; 6,0 Д --2,0 Д.
При такой коррекции, когда сумма степеней ложной миопии и применяемой для тренировки коррекции равна 4,0 Д, тренировки надо начинать с расстояния 25 см от глаз и заканчивать на расстоянии 33 см с расслаблением спазма на 1,0 Д. Затем уменьшают силу линзы каждый раз на 1,0 Д, и дальнейшая точка ясного зрения вновь оказывается на расстоянии 25 см. Тренировка в конце концов приводит к чтению текста с расстояния 33 см в линзах силой в +3,0 Д (эмметропия).
Этот метод смешанного микрозатуманивания особенно полезен при по л у стойких и стойких спазмах.
Исследование производят без отрицательной коррекции. Надев очки с 2 Д (основанием к носу), пациент приближается к таблице до тех пор, пока не увидит 10-ю строку. При низкой остроте зрения можно читать другие строки, соответствующие более низкой остроте зрения —0,6 —0,7 и т. д. Не рекомендуется подходить к таблице ближе чем на 3 м. Прочитав строку, надо слегка отклониться или отступить кзади, чтобы увидеть буквы слегка размытыми, как бы затуманенными. Их еще можно прочесть, но они кажутся менее четкими, их контуры слегка расплываются. Отступить кзади нужно настолько, чтобы ухудшение видимости было самым минимальным. Поэтому говорят не о затуманивании, а о микрозатуманивании.
Стимулируемое этим весьма малым ухудшением видимости тест-объекта расслабление спазма аккомодации, как акт автофокусировки глаза, приводит к восстановлению остроты зрения. Если при оптическом микрозатуманивании «шаг» равен +0,25 Д, то при дистантном он может составлять и 0,01 Д. Это очень важно при лечении полустойких и стойких спазмов.
Бели микрозатуманивание букв было действительно небольшим, то видимость их улучшается очень быстро. Пациенту надо научиться самому определять такое самое малое расстояние, на которое он должен отодвинуться от таблицы, при котором время восстановления отличной видимости тест-объекта будет весьма малым.
После того как буквы 10-й или другой выбранной пациентом строки снова стали хорошо видны, надо"опять отодвинуться, чтобы получить новое микрозатуманивание, но уже на несколько большем отдалении от таблицы. Так поступают до тех пор, пока 10-я строка не будет свободно видимой с расстояния 5 м (это редко достигается одной тренировкой при свежих спазмах, чаще необходимы ежедневные тренировки по несколько раз в день).
Следует проверить, насколько устойчиво достигаемое небольшое улучшение зрения. Для этого пациент должен закрыть на 2—3 с глаза и затем, открыв их, проверить, видна ли выбранная для тренировки строка. Бели она видна хорошо — определенный результат достигнут. На следующий день острота зрения может снова ухудшиться — нужны еще систематические тренировки. Если же строка не видна, значит эффект еще очень нестойкий. При этом надо несколько раз повторить такую тренировку, чтобы добиться хорошего результата.
Становясь отрицательной, конвергенция переходит в дивергенцию, которая должна рефлекторно вызвать ослабление аккомодации (дивергентная дезаккомодация).
Искусственную дивергенцию обоих глаз можно легко вызвать, приставляя призмы основанием к носу. Лучи света, проходящие через призму, отклоняются к ее основанию. Чтобы лучи света снова могли попасть на корреспондирующие тоЪки в центральных ямках желтых пятен, оба глаза поворачиваются кнаружи. А. И. Дашевский (1973) предложил вызывать с помощью дивергентной дез-аккомодации рефлекторное расслабление спазма аккомодации, ослабляя этим псевдомиопию.
Определяют остроту зрения и степень миопии (субъективным методом). Если острота зрения низкая, пробу надо проводить на половинном расстоянии от ящика Рота, повышая ее до 0,5, затем снова — с расстояния 5 м.
Перед каждым глазом (без отрицательной коррекции) ставят призмы силой в 1—2 Д, обращенной основанием к носу, чем вызывается дивергентная дезаккомодация. Через доли минуты (редко через несколько минут) острота зрения повышается, и силу призм можно увеличить (обычно до 2—3 Д, но не более 4 Д для каждого глаза) до достижения максимального повышения остроты зрения.
Ежедневно повторяют эту процедуру, что приводит к постепенному снятию псевдомиопии и повышению остроты зрения нередко до 1,0.
Такой же эффект дают дивергирующие призмы и во время занятий на близких расстояниях. Для этого в пробную оправу кроме призм ставят на t)6a глаза линзу силой в +3,0 Д. Эта линза необходима, чтобы читать с расстояния 33 см шрифт № 1 таблицы Головина — Сивцева для близкого расстояния без включения хрусталиковой аккомодации. Имеющийся спазм аккомодации обусловит положение редуцированной таким образо«м дальнейшей точки ясного зрения ближе чем 33 см. Следует найти это положение, после чего расположить текст дальше на несколько миллиметров до появления признаков легкого затуманивания знаков текста. Благодаря дивергентной дезаккомо-дации спазм начинает ослабевать. Ожидают улучшения видимости до отличного чтения шрифта № 1, вновь отодвигают текст и опять ожидают улучшения. Дальнейшие подобные тренировки (малыми шагами) приведут к расслаблению спазма.
Упражнения для дали и близкого расстояния с помощью дивергентной дезаккомодации являются активным методом рефлекторного расслабления аккомодации и её спазма, полностью соответствующим новейшим взглядам на покой аккомодации как на состояние активного равновесия антагонистов в составе цилиарной мышцы. Эффективность дивергентной дезаккомодации следует увеличить, применяя метод микрозатуманивания.
Прямые экстраокулярные мышцы — наружная и внутренняя — получают сигналы от центра конвергенции. О своем состоянии, как это видно из схемы, цилиарная мышца постоянно «извещает» центр аккомодации, а прямые мышцы — центр конвергенции. В конечном счете положение точки сходимости вновь совпадает с видимым положением объекта, а фокус вновь попадает на сетчатку. Изображение предмета становится четким.
Если сравнить с описанными опытами разработанные А. И. Дашевским методики тренировки аккомодации путем постепенного увеличения силы отрицательных линз и расслабления спазма аккомодации микрозатуманиванием, то становится очевидным, что они, по существу, опираются на принцип автофокусировки глаз. Именно рефлекторная основа этих методов обусловливает их высокую эффективность при лечении ложной миопии.
В настоящее время используют четыре принципиально различных способа воздействия на аккомодацию и конвергенцию, основанные на приведенной выше схеме бинокулярной автофокусировки глаз. Два из них вызывают расслабление спазма аккомодации (призмы основанием к носу и положительные линзы), два других — ее усиление (призмы основанием к виску и отрицательные линзы).
Эти способы используют для тренировок как на близкое расстояние, так и вдаль при сохранении их аккомодацион-но-конвергентной рефлекторной основы.
Разработанные А. И. Дашевским методы лечения ложной миопии основаны на принципе автофокусировки глаз и являются конкретным клиническим воплощением различных способов воздействия на аккомодацию и конвергенцию.
К этиологическим относятся факторы, характеризующие общее состояние организма: перенесенные заболевания, хронические интоксикации, способствующие развитию вегетативной дистонии, аномалии рефракции, наследственный фактор. Вторая группа факторов объединяет неблагоприятные условия зрительной работы на близком расстоянии: недостаточное освещение, неправильная посадка во время чтения и письма, нерациональная мебель в школе и дома, неправильный режим дня и другие гигиенические факторы.
При наличии факторов первой группы происходит ослабление цилиарной мышцы, развиваются астенопические явления и последующий спазм аккомодации, а также заторможенность зрительных рефлексов — аккомодационного, конвергентного и зрачкового. Факторы второй группы вызывают оптический дискомфорт. Все вместе взятые они нарушают бинокулярную автофокусировку глаз.
Спазм аккомодации обязательно сопровождается спазмом абдукторов и аддукторов глаз и повышением ВГД. Интересно, что Е. Адамюк писал об этом еще в 1881 г.
В норме при конвергенции под воздействием наружной прямой и обеих косых мышц глазное яблоко деформируется, несколько удлиняясь по своей оси. Эта деформация ведет к повышению ВГД. Удлинение оси приводит к появлению временной осевой конвергентной миопии. Для бинокулярной фиксации становится необходимой уже меньшая степень хрусталиковой миопии, что снижает уровень акко-модативной конвергенции, являющейся «ответом конвергенции» на уменьшенную хрусталиковую аккомодацию. Аккомодативная конвергенция не может обеспечить полного поворота обоих глаз к фиксируемой точке. Этот дефицит конвергенции, описанный в литературе как «физиологическая экзофория» без объяснений ее причин, получил такое толкование впервые. Компенсируется дефицит конвергенции фузионной конвергенцией.
Для того чтобы для фузионной конвергенции могла сократиться внутренняя прямая мышца, должна расслабиться, как реципрокно с ней связанный антагонист, наружная прямая мышца. В норме так и происходит. При спазмированном же состоянии аддукторов и абдукторов сокращение первых и особенно расслабление вторых происходит нелегко. Эти изменения тонуса мышц ведут к колебаниям фузии и фории, вплоть до эксцессов фузии, что является причиной усиления оптического дискомфорта, вызывает стремление приблизить текст к глазам, то есть увеличить угол конвергенции.
Очевидна связь ОУ глаз с их клинической рафракцией. Это явление уже объяснено выше.
Следует считать реальным положение, что человек — существо дневной жизни, и'все изменения, связанные с темнотой, являются приспособлением к ней.
Выявленное усиление ОУ глаз при уменьшении освещенности объясняется присоединением ночной миопии, при которой изменяется активность вегетативной иннервации в сторону превалирования парасимпатической, как это бывает и при спазме аккомодации (А. И. Дашевский, 1973).
Таким образом, истинная ОУ глаза, развивающаяся в процессе их онтогенеза, должна быть эмметропической (А. И. Дашевский и А. А. Ватченко, 1976). Это соответствует анатомической структуре глаз, диаметру колбочек в центральной ямке желтого пятна и функциональным свойствам органа зрения. Это означает, что равновесие подвижного и весьма лабильного аппарата аккомодации соответствует эмметропической установке глаз при взгляде вдаль.
Определить момент такого равновесия легко субъективным методом исследования клинической рефракции глаза. Основная статическая рефракция глаз — эмметропия. Мио-пическая и гиперметропическая статические рефракции определяются по степени их коррекции.
Если же исходить из определения покоя аккомодации различными способами и считать, что ОУ глаз большею частью миопическая, то результаты практического измерения ОУ глаз будут зависеть от, способа исследования.
Исходя из современных установок, можно считать, что статическая рефракция — это клиническое равновесие аккомодации, а не ее полное или почти полное расслабление.
В настоящее время многие исследователи оспаривают основное положение о совпадении оптической установки (ОУ) глаз с полным расслаблением аккомодации.
У. X. Мусабейли и К. X. Адиге-залова-Полчаева (1956), В. В. Волков и Л. Н. Колесникова (1973), А. И. Да-шевский (1973), Kiihl (1949) и другие считают необходимым изменить установившийся со времен Гельмгольца (1867) взгляд на покой аккомодации как на состояние полного расслабления цилиарной мышцы.
Авторы установили, что существует активная аккомодация не только для близкого расстояния, но и для дали. Является бесспорным антагонистический характер иннервации порций Мюллера и Брюкке в цилиарной мышце. Имеет значение и закон Геринга об одновременной и равной иннервации мышц обоих глаз (цит. по И. И. Меркулову, 1960).
Впервые реципрокный характер корковой иннервации мышц-антагонистов установил Н. Б. Введенский. А. И. Дашевский (1973) считает, что изменения антагонистических частей цилиарной мышцы также имеют реципрокный характер. То же можно сказать о сфинктере и дилататоре зрачка, наруяшых ад- и абдукторах глаз. Именно эта реципрокная зависимость внутри самой цилиарной мышцы и лежит в основе наших представлений об ОУ глаз.
При лечении оптическим затуманиванием в отличие от длительной атропинизации имеет место не медикаментозное, а оптико-рефлекторное расслабление аккомодации, являющееся более физиологическим. Целью проверки в нашей клинике лечения спазмов аккомодации только одним затуманиванием являлось получение ответа на два вопроса: 1) является ли затуманивание эффективным методом лечения спазмов аккомодации; 2) рационально ли применять этот метод. В 1962 и 1963 гг. А. Ф. Неделька лечила затуманиванием 50 детей, из них до 12 лет включительно — 17, старше 12 лет — 32.
Так как у некоторых детей с ложной миопией была небольшая анизометропия, цифры в табл. 26, суммирующей результаты лечения, обозначают число глаз.
Таким образом, лечение ложной миопии затуманиванием эффективно. Следует, однако, подчеркнуть, что это' лечение является весьма длительным, так как для получения успеха требовалось в среднем 54 упражнения.
Итак, при лечении спазма аккомодации только затуманиванием может наблюдаться полное снятие спазма* если это был спазм на фоне истинной миопии, и частичное, если ложная миопия возникла на фоне эмметропии или гиперметропии.
Таким образом, наблюдения над лечением спазма аккомодации при ложной миопии упражнениями с помощью только одного оптического затуманивания показали его эффективность. Однако эти наблюдения вскрыли его основной недостаток — длительность. Метод оптического затуманивания можно было бы применять, если бы не было других, более эффективных методов.
Не сомневаясь в высокой эффективности лечения методом оптического затуманивания, мы считаем этот метод дополнительным по сравнению с активным тренировочным методом, резко сокращающим сроки лечения.
Выше были описаны два варианта метода затуманивания, применявшиеся дополнительно к тренировочному лечению ложной миопии: 1) назначение очков с полажительными линзами для работы и занятий только на близком расстоянии; 2) назначение очков с положительными линзами для постоянного ношения в течение всего времени, кроме сна и умывания лица.