Лечим зрение

Главным критерием эффективности лечения ложной миопии является стойкое восстановление остроты зрения до 1,0 (без коррекции), что возможно лишь при одном условии — ослаблении рефракции от ложной миопии до эмметропии, т. е. ликвидации спазма аккомодации. Если истинной рефракцией является не эмметропия, а гипер-метропия, спазм аккомодации полностью может быть еще не устранен. В связи с этим следует напомнить, что излечение от ложной миопии означает ликвидацию патологического спазма аккомодации, усилившего рефракцию от эмметропии до ложной миопии и вызвавшего ухудшение зрения. Оставшаяся часть спазма аккомодации является, по нашей классификации, физиологической, превращающей истинную гиперметропию в ложную эмметропию и этим повышающей остроту зрения. Однако, если от приставления положительных линз аккомодация не расслабляется полностью, то спазм ее еще стойкий и возможны рецидивы спазма аккомодации и ложной миопии. Поэтому следует продолжить лечение, пока такой спазм перейдет в нестойкий. В случае успеха лечения при приставлении положительных линз сохраняется острота зрения 1,0, наблюдается расслабление нестойкого физиологического спазма (напряжения) аккомодации и обнаруживается истинная гиперметропия.
Вторым критерием эффективности лечения ложной миопии является исчезновение астенопических явлений. При их сохранении следует продолжать лечение и искать дополнительные причины их возникновения.

В 1899 Spratt и затем Scheard (1921) предложили метод затуманивания для диагностики напряжений аккомодации. Широко применяется этот метод в системе Кричагина И. П., Волкова В. В. для диагностики астигматизма. Мы предложили (1936, 1940, 1962) применять этот метод с лечебной целью—для расслабления спазмов аккомодации (см. выше). Наряду с тренировочным лечением ложной миопии метод лечения затуманиванием получил широкое распространение. Вначале этот метод мы относили к группе пассивных методов в комплексном лечении спазмов аккомодации. Однако в настоящее время, мы считаем, что вызываемую затуманиванием пассивную дезаккомодацию можно сделать активной.
По давно уже общепринятой методике Днепропетровской глазной клиники обычно перед глазами ставят положительную линзу такой максимальной силы, при которой можно получить некоторое расслабление аккомодации (что проявляется повышением остроты зрения без коррекции), затем постепенно снижают силу этой линзы, например, с +4,0D до +1,0D и т. д. В отдельных таких случаях линза является чрезмерно сильной, затуманивание слишком большим, острота зрения очень низкой, и выявить некоторое расслабление спазма аккомодации не удается. Большое распространение получила наша методика тренировки (описана ниже) с помощью линз, создающих минимальную нагрузку ослабленной цили-арной мышце, вызывающих ее слабое дополнительное сокращение. На небольшой дополнительный стимул ослабленная цилиарная мышца в состоянии отвечать небольшим дополнительным сокращением. Постепенно повышая дополнительный стимул, можно добиться возрастания силы мышцы вплоть до нормальной.
Такой же принцип можно применить и к методу затуманивания. При спазмах аккомодации возможны два варианта тренировок. Расслаблять аккомодацию глаз можно, исследуя остроту зрения без коррекции и ставя перед глазами самые слабые положительные линзы. Если поставить перед глазом Sph+0,25D или даже +0,12D, то и без того низкая острота зрения еще немного снизится. Однако через короткое время легкое расслабление имеющегося спазма аккомодации приведет к восстановлению прежней остроты зрения. Теперь та же острота зрения будет при Sph+0,25D. Если снова добавить Sph+0,12 или +0,25D, то наступит дальнейшая релаксация спазма и, в конце концов, релаксация может достигнуть всей величины спазма. С каждым днем исходная острота зрения будет повышаться и постепенно достигнет нормы.
Второй вариант тренировок заключается в том, что ложную миопию корригируют минимальными отрицательными линзами, дающими visus= 1,0, и прибавляют +0,25D, т. е. отрицательную корригирующую линзу ослабляют на —0,25D (например, вместо Sph —1,5D ставят Sph —1,25D). При этом острота зрения вначале снижается, цо вскоре восстанавливается, так как вследствие легкого затуманивания возникает дезаккомодация (расслабление спазма). Затем добавляется еще +0,25D и так каждый раз после восстановления исходной остроты зрения до тех пор, пока сила приставляемых плюсовых линз (или что то же самое — уменьшения отрицательной коррекции) не будет равна силе спазма, выраженной в диоптриях. К этому времени острота зрения без коррекции достигнет 1.0. Этот вариант лучше первого.

Клинические наблюдения показали, что применение только что описанного метода давало еще лучшие результаты, когда «затуманивающие очки» с положительными линзами назначались не только для занятий, но и на весь период бодрствования, т. е. для постоянного ношения. У некоторых детей даже одно постоянное ношение очков с положительными линзами дает постепенное повышение остроты зрения (без коррекции), следовательно, уменьшение спазма аккомодации и степени ложной миопии. В сочетании с активной тренировкой наблюдается значительное сокращение сроков лечения.
Ношение затуманивающих очков детьми с ложной миопией приводит к постепенному расслаблению напряжения и спазма аккомодации. Это всегда отмечается самими детьми, ибо они в этих очках с течением времени начинают лучше видеть. Кроме того, они отмечают улучшение зрения и без коррекции, ибо с расслаблением спазма аккомодации уменьшается степень ложной миопии. Иногда острота зрения в таких очках не повышается. Это происходит в тех случаях, когда врач назначает слишком сильные положительные линзы, ибо при резко сниженной остроте зрения может не наступить оптикорефлекторного ослабления аккомодации. При назначении затуманивающих очков следует руководствоваться правилом назначения положительной линзы, сила которой равна половине степени псевдомиопии. Следует помнить, что при равной для обоих глаз степени ложной миопии может обнаруживаться различная степень спазма аккомодации, что мы называем анизо-спазмом. Это различие объясняется тем, что исходная рефракция каждого глаза, на фоне которой появились спазмы аккомодации, могла быть различной. Иногда в таких случаях следует назначать затуманивающие линзы различной силы, ибо врач должен добиться одинаковой остроты зрения для обоих глаз. Следует также помнить, что, подобрав положительные линзы для обоих глаз раздельно, необходимо проверить бинокулярную остроту зрения с тем, чтобы еще несколько увеличить силу положительных линз.

Перед корригированным глазом (второй также должен смотреть, но закрыт белым щитком) ставится линза +4,0D. При этом острота зрения резко падает. Начинается расслабление напряжения или спазма аккомодации. Вследствие этого через некоторое время острота зрения начинает постепенно повышаться. Затем ставят все более слабые положительные линзы. Иными словами, делают все то же, что и при применении затуманивания в диагностических целях (см. выше). Повторяемое 1—2 раза в день, а то и чаще затуманивание постепенно приводит к расслаблению аккомодации, уменьшению ее спазма и повышению остроты зрения без коррекции. Ниже будет приведен опыт такого лечения.
Мы располагаем материалом, свидетельствующим, что применение только одного этого метода может дать положительные результаты, но при этом требуется огромное терпение в связи с необходимостью весьма длительных упражнений. Однако, как дополнительный метод, в сочетании с основным тренировочным методом, он может быть весьма полезным. Многие детские офтальмологи с успехом применяли его в своей практике (В. А. Асабина и др.). Следует подчеркнуть, что в своей книге «Практические вопросы детской офтальмологии» Н. И. Пильман (1967) отмечает, что ее сотрудники и она лечат ложную миопию, видоизменив наш метод таким образом, что сначала пытаются по возможности расслабить спазм аккомодации «стеклянным атропином», а затем переходят к тренировочному лечению. А. М. Оль-гина предложила пассивное лечение затуманиванием в домашних условиях, давая на дом положительные линзы +4,0D, +3,0D, +2,0D и +1,0D, выписывая на дом 3 пары сменных очков (+4,0D +3,0D +2,0D). Очки + 1,0D дети с ложной миопией обычно уже имеют, ибо, помимо активной тренировки отрицательными линзами, мы назначаем очки с положительными линзами (чаще всего +1,0D) для постоянного ношения (см. ниже).

Выше описан метод затуманивания или циклодамии, получивший у нас название метода «стеклянного атропина», который в нашей стране был незаслуженно забыт, но с 1954 г. восстановлен в Днепропетровской глазной клинике не только для диагностических, но и для лечебных целей. Принципиальное различие между общепринятым и неэффективным методом лечения спазмов аккомодации атропинизацией и методом затуманивания заключается в том, что первый является медикаментозным, вызывает паралич цилиарной мышцы (циклоплегию), а второй вызывает расслабление аккомодационной мышцы оптико-рефлекторным путем; при этом получение более четкого изображения на сетчатке обеспечивается сен-сорномоторной реакцией, ведущей к расслаблению напряжения или спазма аккомодации. Второй метод сле-.дует считать более физиологическим, и мы используем его широко для лечения спазмов аккомодации. Так же широко этот метод использует Н. И. Пильман с сотрудниками (1967).

Как указано в общей схеме ортоптического лечения, упражнения для дали и близи с помощью дивергентной дезаккомодации можно считать активным методом возбуждения процесса дезаккомодации. Этот метод полностью соответствует новейшим взглядам на «покой аккомодации» как на состояние активного равновесия. Хотя упражнения для близи как будто менее продолжительны, чем упражнения для дали (не надо заниматься многократным исследованием остроты зрения, сменой призм и сферических линз для постепенного затуманивания), ограничиваться только ими нельзя, так как применение упражнений и для близи и для дали сокращает сроки достижения максимального эффекта. Кроме того, если эффективность дивергентной дезаккомодации бывает почему-то малой, постепенное микрозатуманивание ее усиливает. Чтобы закрепить полученный эффект лечения (достижение 1,0 остроты зрения и исчезновение миопи-ческой рефракции) применение метода дивергентной дезаккомодации надо продолжить до решения задачи, не менее важной, чем снятие спазма аккомодации: до восстановления силы глазных мышц, т. е. доведения до нормы резервов аккомодации, конвергенции и дивергенции. Этого можно достичь разработанным нами (1936, 1940, 1962) тренировочным лечением. Однако и в этот период лечения следует поддерживать возбуждение дезаккомодации и расслабление спазма, назначив постоянное ношение очков с призматическими линзами (по 2Л на каждый глаз) и сферопризматическими (как для упражнений на близком расстоянии), т. е. Sph-f3,0D, децентрирозанные на 7 мм к носу.

Ранее описан феномен дивергентной дезаккомодации и метод его применения в диагностике спазма аккомодации. Одновременно с ним применяется и метод постепенного микрозатуманивания. Для лечения спазма аккомодации, т. е. систематического его расслабления, ежедневно (1—2 раза в день) повторяется применение указанных выше методов (в их сочетании) до полного снятия спазма и повышения остроты зрения до 1,0 (без коррекции) в начале каждого исследования в течение нескольких дней. Такой же эффект дают дивер-гирующие призмы и при занятиях на близком расстоянии. Для этого следует в пробную очковую оправу поставить на оба глаза Sph+3,0DCPr 2Д (для расстояния в 33 см). Через каждые 10 минут чтения среднего и мелкого шрифта — контроль остроты зрения. При этом острота зрения повышается в такой же мере и с такой же скоростью, как и при пользовании призмами для дали. Линза Sph+3,0D необходима, чтобы читать на расстоянии 33 см без напряжения хрусталиковой аккомодаций. Имеющийся спазм аккомодации обусловит положение дальнейшей точки ясного зрения ближе, чем на 33 см. Следует найти это положение и поставить текст всего на несколько миллиметров дальше. Поскольку при этом проявится дивергентная дезаккомодация, спазм начнет расслабляться и текст на заданном расстоянии будет виден. Дальнейшее отодвигание текста (на малые расстояния частями) приведет при полном расслаблении спазма к расстоянию дальнейшей точки ясного зрения, равному 33 см.
Можно поступить иначе. Простой расчет показывает, что призмы в 2Д могут расслабить аккомодацию всего на 0,33D, поэтому можно оставить текст точно на расстоянии 33 см. Из-за спазма аккомодации при Sph+3D текст не будет виден. Если прибавить призму 2А (по 1А на каждый глаз), то аккомодация расслабится на 0,33D. Увеличение силы призм до соответствия силе спазма приведет к его полному расслаблению, что возможно до применения призм в 5—6,0А для каждого глаза, при котором наблюдается расслабление аккомодации до 1,7— 2,0D вследствие искусственно вызванной дивергенции в 10—12А, что считается физиологическим пределом дивергенции. Конечно, доходить до этих пределов не приходится. Обычно для достижения быстрого эффекта бывает достаточным вызвать дивергентное положение глаз в виде экзофории в 6—8А, т. е. прибавив на каждый глаз максимум по 3—4А. Поскольку дивергентная дезаккомодация обусловлена тем же рефлексом, что и конвергентная аккомодация, изменения остроты зрения проявляются быстро, поэтому достаточно непродолжительных тренировочных упражнений.

Спазмы аккомодации — тяжелое заболевание органа зрения. Основной и очень нелегкой задачей врача-окулиста поликлиники является правильное и настойчивое лечение спазма аккомодации с целью его устранения. Это лечение должно быть таким же упорным и настойчивым, как и при лечении детей с косоглазием, у которых добиваются восстановления бинокулярного зрения. Для каждого ребенка со спазмом аккомодации должен быть выработан план лечения в зависимости от его индивидуальных особенностей (давность, степень и стойкость спазма аккомодации, общее состояние организма, гигиенические условия, зрительная нагрузка).
Лечение спазмов аккомодации имеет большое значение для клиники рефракции глаза. В приведенной выше классификации подчеркивается роль спазма аккомодации в превращении истинной рефракции в ложную. Издавна известны не только ложная миопия, но и ложные гиперметропия и эмметропия. Спазм аккомодации встречается при всех видах рефракции и сферической (равномерный) и астигматической (неравномерный).
Лечение спазма аккомодации имеет наибольшее практическое значение для устранения астенопии и ложной близорукости.
Получивший широкое распространение наш метод ортоптического лечения включает: 1) расслабление спазма аккомодации (оптико-рефлекторное и -медикаментозное) ; 2) тренировочное лечение (усиление тонуса цилиарной мышцы, аддукторов и абдукторов глаз); 3) общую санацию организма.
Такое лечение спазма аккомодации дает хорошие результаты в ранние сроки развития спазмов аккомодации. Систематическое лечение дает до 70% полного восстановления остроты зрения. Однако в ряде случаев (21,5%) спазм аккомодации остается неизменным или (в 8,5% случаев) ложная близорукость переходит в осевую. Отсутствие эффекта наблюдается в случаях позднего начала лечения и особенно у детей с выраженной склонностью к спазматическим состояниям.

Спазм аккомодации усложняет соотношения между аккомодацией и конвергенцией при зрительной работе на близком расстоянии. Если при взгляде вдаль имеются, например, спазм аккомодации в 1,0D, соответствующая ему аккомодативная конвергенция в 6А (или 1 метроугол) и преодолевающая создаваемую ею эзофорию фузионная дивергенция в 6Д (см. выше), то при переводе взгляда на расстояние в 33 см из-за спазма аккомодации в 1,0D остается ложная миопия, и возникает конвергентная миопия в 0,43D. Так как при этом необходимо сведение зрительных осей обоих глаз, то при взгляде вблизи сопровождающая спазм, фузионная дивергенция расслабляется полностью и соответствующее этому спазму напряжение конвергенции (6А) входит в состав аккомодативной конвергенции.
Так как к имевшейся миопии в 1,0D из-за спазма аккомодации прибавилось 0,43D осевой конвергентной миопии, то необходима аккомодативная конвергенция, соответствующая аккомодации в 1,57D (3,0—1,43 = 1,57). Так как 1,0D соответствует 6А, то 1,57D соответствует 9,4А, из них 6А уже было вследствие спазма аккомодации в 1,0D. Таким образом, в составе общей конвергенции (18А для 33 см) на аккомодативную конвергенцию из-за спазма аккомодации приходится 6А, на аккомодативную конвергенцию, соответствующую аккомодации в 1J57D, — 9,4А, на фузионную конвергенцию — 2,6А; всего 18,0А.
Следовательно, при спазме аккомодации полная конвергенция достигается за счет расслабления существующей для дали и уже ненужной фузионной дивергенции. Можно повторить, что в глазах с ложной миопией все мышцы находятся в состоянии спазма и расслабление спазма фузионной дивергенции совершается, по-видимому, не очень легко (скорее всего у разных лиц по-разному). Следует также повторить, что у большинства лиц с ложной миопией легко обнаруживается неустойчивость бинокулярного зрения, особенно для близи. Каждый исследующий по Мэддоксу мышечное равновесие у ложных миопов знает, что красная полоса или стрелка колеблется часто с большими размахами и почти всегда в сторону экзофории. Эта неустойчивость бинокулярного зрения для близи в данном случае объясняется тем, что расслабление фузионной дивергенции подвержено колебаниям, размах которых зависит от степени, силы и стойкости спазма.
Действительно, давно известно, что неустойчивость бинокулярного зрения возникает или усиливается при переводе взгляда обоих глаз с далекого на рабочее близкое расстояние.
Большое значение имеет также слабость аккомодации, являющаяся одной из главных причин возникновения спазмов аккомодации. Неустойчивость сокращений цилиарной мышцы приводит к колебаниям аккомодативной конвергенции различной амплитуды и также влияет на качество бинокулярного зрения на близком расстоянии. Слабость цилиарной мышцы, сопровождающаяся колебательными изменениями аккомодации и аккомода-тивной конвергенции, колебательные изменения мышечного равновесия глаз (между орто- и экзофорией для близи) вызывают напряжение аккомодации и являются двумя основными постоянно действующими причинами возникновения оптического дискомфорта и астенопических явлений при спазмах аккомодации. Быстрые колебательные изменения фузии при утомлении и без того слабой цилиарной мышцы ведут к транзиторным (кратковременным) эксцессам фузион-ной конвергенции. В сочетании с астенопическими явлениями это ведет, в силу стремления к устойчивому ясному видению, к тенденции придвигать читаемый текст или другой объект зрительной работы ближе к глазам. В результате увеличения при этом угла конвергенции обнаруживается:
1) увеличение конвергентного удлинения глаз; 2) усиление конвергентной миопии; 3) соответствующее ослабление аккомодативной конвергенции; 4) увеличение физиологической (конвергентной) экзофории; 5) соответствующее усиление компенсирующей конвергентную экзофорию фузионной конвергенции; 6) необходимость в еще большем расслаблении тонического сокращения фузионной дивергенции (расслабление совершается неравномерно); 7) усиление размахов колебательных изменений фузии; увеличение амплитуды изменений фории от орто- до экзофории; 9) нарастание дискомфорта и астенопических явлений; 10) возникновение кратковременных эксцессов фузии; 11) усиление тенденции приближать объект зрительной работы к глазам; 12) увеличение угла конвергенции.
Затем те же явления повторяются, и так круг за кругом со все большей и большей силой. Эта порочная спираль осложнений спазма аккомодации действует до тех пор, пока функциональные изменения не станут превращаться в органические, так как параллельно с описанными оптическими и мышечными функциональными явлениями протекают и гидродинамические, постепенно переводящие ложную миопию в истинную — осевую.

Описанные в данной классификации виды рефракции являются истинными. Однако, как уже было показано, весьма часто по самым различным причинам возможны изменения рефракции глаза вследствие напряжений или спазмов аккомодации. Если напряжение аккомодации становится стойким, переходит в спазм, гиперметропический глаз может стать не только эмметропическим, но и миопическим. Если наступает расслабление напряжения или спазма аккомодации, рефракция глаза ослабевает и достигает прежнего уровня.
Вот почему всякая рефракция глаза, усиленная вследствие наступившего спазма аккомодации, должна называться не истинной, а ложной.
Клинические данные убедительно свидетельствуют о том, что у подавляющего числа истинных гиперметропов имеется ложная эмметропия. У тех же гиперметропов, у которых самокоррекция глаз в силу различных причин недостаточна, имеется уменьшение степени гиперметро-пии, т. е. усиленная напряжением аккомодации рефракции или ложная (более близкая к эмметропии) гипер-метропия. В таких случаях самокоррекционное напряжение аккомодации — полезное приспособительное явление, ибо ведет к повышению остроты зрения. Поэтому ложная эмметропия при скрытой гиперметропии не относится к патологии (правда, при ослаблении организма при ложной эмметропии может возникнуть аккомода-тивная астенопия). Этого нельзя сказать о многочисленных случаях, когда спазм аккомодации приводит к стойкой ложной миопии (на исходном фоне эмметропии или даже гиперметропии), прогрессирующей вплоть до перехода в осевую. В этих случаях спазм аккомодации, который легко не расслабляется, приводит к снижению остроты зрения вдаль. Здесь вряд ли можно говорить о норме, о приспособлении к условиям внешней среды, ибо трудно представить такой адаптационный процесс, который вел бы к ухудшению состояния органа зрения.