Как было показано выше, при ложной и осевой миопии конвергентное повышение ВГД больше, чем при эмметропии. Это связано с меньшей величиной угла начала деформации склеры наружной прямой мышцей у лиц с ложной и осевой миопией. У них конвергентное повышение ВГД начинается раньше и при равных значениях а достигает более высокого уровня, чем у лиц с нормальной остротой зрения.
При организации массовой профилактики миопии в школах с поголовной диспансеризацией всех детей, страдающих близорукостью, необходима четкая документация.
Назначение отрицательной коррекции при ложной миопии закрепляет спазм аккомодации и способствует переходу в осевую (истинную) миопию.
Лечение свежих спазмов аккомодации с помощью дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания позволяет восстановить эмметропию и даже гиперметропию у 100% больных, а при большей, чем год, давности спазмов — только у части больных при условии длительного лечения и ликвидации неустойчивости бинокулярного зрения, если таковая выявляется.
О наличии псевдомиопии или миопии и о ее степени можно судить по одному из двух показателей: 1) силе отрицательной линзы, корригирующей остроту зрения до 1,0. Диагноз ложной миопии ставят, если на высоте циклоплегии острота зрения повышается до 1,0 (при диафрагме в 3,5 мм).
Для циклоплегии лучше всего применять 1% раствор атропина (детям младшего возраста — 0,5% или 0,1% раствор) фракционно.
Ы. Ю. Мандель (1976) проводила тренировку глазных мышц у 86 учащихся с миопией от 1,0 до 5,0 Д и спазмом аккомодации от 1,0 до 3,0 Д, астенопическими жалобами и неустойчивой эргографической кривой (по II или III типу). Об этом методе она впервые сообщила в 1969 г.
Становясь отрицательной, конвергенция переходит в дивергенцию, которая должна рефлекторно вызвать ослабление аккомодации (дивергентная дезаккомодация).
Спазматический феномен проявляется при различных видах рефракции. С помощью спазмотеста можно выявить наслоившийся на истинную миопию спазм аккомодации. При ней спазмотест может быть отрицательным, то есть не выявляется усиления рефракции.
Появление слабого, весьма нестойкого напряжения аккомодации для близкого расстояния следует считать преморбидным состоянием в здоровых глазах, то есть предспазмом аккомодации. Выявление предспазма, метод определения этого состояния мы назвали спазмотестом.
Эмметропия — основной и наиболее совершенный биологический вариант нормы клинической рефракции. Другие варианты вызваны смещением задней главной плоскости кпереди (миопическая разновидность эмметропии) и кзади (гиперметропическая разновидность эмметропии).
Появление остаточных микродеформаций знаменует начало образования осевой миопии. В дальнейшем сопутствующий осевой миопии спазм аккомодации является пусковым механизмом ее прогрессирования. Описанные выше изменения вызывают новые микродеформации склеры заднего полушария, что способствует дальнейшему его растяжению.
К этиологическим относятся факторы, характеризующие общее состояние организма: перенесенные заболевания, хронические интоксикации, способствующие развитию вегетативной дистонии, аномалии рефракции, наследственный фактор.
Расслабление физиологического спазма — естественное явление, повторяющееся в течение всего периода бодрствования, при патологическом же спазме этого расслабления нет.
Искусственный спазм аккомодации возникает от действия различных миопических средств (пилокарпин, эзерин, фосфакол, армии, тозмилен). В этом его отличие от транзиторной миопии, когда спазм аккомодации часто очень сильный, наступает под влиянием медикаментозных средств общего воздействия на организм.
В основе патогенеза спазмов аккомодации, как это видно из приведенных данных, лежат вегетодистонии преимущественно парасимпатического или смешанного характера.
Вторичная рефракция образуется из первичной вследствие патологического растяжения заднего полушария глаза. Различают вторичную гиперметропию, эмметропию и миопию.
Особенно плохо поддаются лечению спазмы аккомодации при лямблиозной болезни. У таких больных, помимо желчных путей и печени, в патологический процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт (желудок, поджелудочная железа). В диагностике лямблиозной болезни большая роль принадлежит дуоденальному зондированию.
Дети с ложной и истинной миопией, имеющие в анамнезе ревматизм, обычно лечатся у глазного врача по поводу спазма аккомодации в межприступном или подостром периоде ревматизма". В периоды обострения и атаки ревматизма дети подлежат госпитализации (в соматическое отделение). B период ремиссии у таких детей рекомендуется провести курс профилактического лечения после консультации у педиатра.
Хронический тонзиллит (наиболее частая причина трудностей в лечении спазмов аккомодации). Хроническое воспаление небных миндалин встречается в раннем возрасте, с годами частота его у детей заметно возрастает.
Выше показана важная роль общего состояния организма не только при возникновении спазмов аккомодации, но и при их рецидивах после, казалось бы, успешного лечения. Выявить такие состояния у детей со спазмами аккомодации не всегда легко, устранить их часто еще труднее.
В течение последних лет приходится сталкиваться с назначением некоторыми врачами «перерывов» в лечении. Всякое прекращение лечения спазма аккомодации, если дозировка в тренировках аккомодации и конвергенции осторожная и правильная (не приводящая к утомлению глазных мышц), приносит вред.
Особенно часты случаи нераспознанного кругового спазма аккомодации при астигматизме. Только уточненная коррекция астигматизма может позволить выявить спазм аккомодации. В виде общего правила следует рекомендовать при любом виде астигматизма добиваться точной коррекции астигматического компонента.
Следует еще раз подчеркнуть, что легко поддаются лечению свежие случаи псевдомиопии (т. е. возникшие в данном учебном году). При давности спазмов аккомодации (больше года) псевдомиопия значительно медленнее поддается лечению.
Если отсутствует систематический контроль после окончания лечения, возможны рецидивы. Из 116 глаз, в которых вместо ложной миопии были восстановлены эмметропия и гиперметропия, в 47 глазах вновь возник спазм аккомодации, и их рефракция усилилась.
Деление спазмов аккомодации в зависимости от результатов ортоптического лечения имеет в известной мере условный характер, ибо общая санация организма и назначение постоянного затуманивания могут улучшить исходы.
У всех подвергнутых лечению повысилась острота зрения, особенно резко у ложных миопов, у которых без всякой коррекции она стала нормальной. Спазм аккомодации был снят у 95% больных.
Главным критерием эффективности лечения ложной миопии является стойкое восстановление остроты зрения до 1,0 (без коррекции), что возможно лишь при одном условии — ослаблении рефракции от ложной миопии до эмметропии, т. е. ликвидации спазма аккомодации.
На втором этапе после нормализации резервов аккомодации и конвергенции, их устойчивости, фузионных резервов и разности в мышечном равновесии для дали и близи следует проводить тренировку призмами основанием к носу еще 1—2 недели в виде закрепляющего курса.
На первом этапе наряду с дивергентной де-заккомодацией и микрозатуманиванием следует провести активное тренировочное лечение для повышения резервов аккомодации и конвергенции до их возрастной нормы. Это необходимо для предупреждения расстройств бинокулярного зрения.
Совершенно очевиден вред, наносимый назначением отрицательной коррекции при ложной миопии. Ложная миопия является рефракционной, ибо спазм аккомодации переводит главный фокус оптической системы шаровидного эмметропического глаза кпереди от сетчатки.
При гиперметропии, измененной спазмом аккомодации до ложной гиперметропии или ложной эмметропии, следует корригировать только истинную гиперметропию.
Рассмотрим вопрос о коррекции любого вида рефракции глаза, измененного напряжением или спазмами аккомодации. Выше приведена наша классификация видов спазмов аккомодации. •Любой спазм аккомодации усиливает рефракцию глаза.
Издавна спазмы аккомодации пытаются лечить с помощью фармакологических средств. Наметились два направления этого лечения.
Перед корригированным глазом (второй также должен смотреть, но закрыт белым щитком) ставится линза +4,0D. При этом острота зрения резко падает. Начинается расслабление напряжения или спазма аккомодации.
Для коррекции ложной миопии требуются отрицательные линзы все меньшей силы, что означает уменьшение степени ложной миопии, т. е. спазма аккомодации. Эти изменения в процессе лечения приводят к тому, что спазм аккомодации и, следовательно, ложная миопия уменьшаются вплоть до исчезновения.
Ранее описан феномен дивергентной дезаккомодации и метод его применения в диагностике спазма аккомодации. Одновременно с ним применяется и метод постепенного микрозатуманивания.
Целесообразно одновременное применение двух способов лечения спазма аккомодации: оптико-рефлекторного и медикаментозного.
В Днепропетровской глазной клинике при комплексном лечении спазма аккомодации применяют как внедренные ранее, так и новые методы. В 1972 г. разработана подробная, принципиально новая схема лечения.
Спазмы аккомодации — тяжелое заболевание органа зрения. Основной и очень нелегкой задачей врача-окулиста поликлиники является правильное и настойчивое лечение спазма аккомодации с целью его устранения.
Лучше всего основные взгляды Э. С. Аветисова, положенные в основу его концепции, можно изложить, приведя выдержки из его докладов на II Всероссийском съезде офтальмологов (1968) и научной конференции по патологии органа зрения у детей (1971).
После изложения наших взглядов о происхождении миопии, сумма которых здесь названа конвергентно-аккомо-дативной гипотезой (точнее ее можно назвать конвер-гентно-аккомодативно-гидродинамической), и кратких сведений о фактах, подтверждающих ее, следует дать краткую информацию о некоторых других теориях патогенеза близорукости.
Итак, в механизме прогрессирования миопии в первоначальном ее периоде имеют значение процессы, описанные нами выше. В более поздней стадии на прогрессирование миопической болезни в значительной степени влияют также ее осложнения — нарушения обмена, дегенеративные изменения, кровоизлияния и т. д.
Спазм аккомодации усложняет соотношения между аккомодацией и конвергенцией при зрительной работе на близком расстоянии.
При весьма сильных патологических спазмах аккомодации обычно отмечается и значительно выраженное сходящееся косоглазие, т. е. резко выраженный эксцесс аккомодации вызывает значительный эксцесс конвергенции.
Нет сомнения в том, что параллелизм аккомодации и конвергенции обеспечивает настолько легкое осуществление длительной зрительной работы на близком расстоянии, что в обычных физиологических условиях у здоровых людей не должно быть зрительного утомления.
Когда речь идет о коррекции аметропии, следует помнить, что врач-офтальмолог должен твердо знать, какую рефракцию он корригирует—истинную или ложную. Во втором случае можно ошибочно дать гиперкоррекцию истинной рефракции со всеми вытекающими из этого последствиями.
Описанные в данной классификации виды рефракции являются истинными. Однако, как уже было показано, весьма часто по самым различным причинам возможны изменения рефракции глаза вследствие напряжений или спазмов аккомодации.
а) Определяют остроту зрения (на расстоянии 5 м) и степень миопии.
б) Ставят перед глазами полную коррекцию и добавляют Sph +0,25D (т. е. отрицательная коррекция уменьшается на 0,25D).
Для циклоплегии лучше всего применять 1% раствор (для детей младшего возраста — 0,5% и даже 0,1% раствор) атропина фракционно: троекратно по 1 капле через каждые 5 минут.
