Выше показана важная роль общего состояния организма не только при возникновении спазмов аккомодации, но и при их рецидивах после, казалось бы, успешного лечения. Выявить такие состояния у детей со спазмами аккомодации не всегда легко, устранить их часто еще труднее. При всяком спазме аккомодации следует обязательно совместно с педиатром подробно ознакомиться с общим состоянием детей. Это необходимо, чтобы не пропустить наличия хронической интоксикации, вегетативной дистонии и других нарушений, которые ведут к ослаблению организма и способствуют появлению рецидивов спазмов аккомодации. Конечно, при выявлении спазма аккомодации следует немедленно начать ортоптическое лечение и параллельно с ним заняться исследованием общего состояния здоровья детей. Откладывать уточнение диагностики и лечение ложной миопии (например, до каникул) нельзя, ибо за это время спазм аккомодации может закрепиться, а сочетание его с какой-либо хронической интоксикацией приведет к большим трудностям в лечении. Глазной врач обязан, консультируясь с педиатром, ларингологом, невропатологом, находить даже незначительные признаки ослабления организма, выявлять их причину и разработать программу комплексного лечения пациента на весь период, в течение которого офтальмолог будет добиваться восстановления всех функциональных резервов органа зрения.
Успешное лечение спазма аккомодации более чем в половине случаев зависит от квалифицированной общей санации детского организма. Поэтому в системе лечения спазмов аккомодации у ложных и истинных миопов вопросы общего исследования и лечения организма в целом должны занимать большое место в практике глазных врачей.
Некоторые основные направления деятельности глазного врача в этом направлении отражены в приводимых ниже материалах, составленных нами совместно с заведующим кафедрой педиатрии проф. А. К. Тихим. В этих материалах весьма кратко даны сведения о важнейших заболеваниях, являющихся причиной возникновения или рецидивирования спазмов аккомодации, и тактике глазного врача при них.
В течение последних лет приходится сталкиваться с назначением некоторыми врачами «перерывов» в лечении. Всякое прекращение лечения спазма аккомодации, если дозировка в тренировках аккомодации и конвергенции осторожная и правильная (не приводящая к утомлению глазных мышц), приносит вред. Постоянно действующие факторы, вызвавшие спазм, при прекращении лечения остаются и им ничто не противодействует. Лечить надо по принципу «все или ничего»! Перерыв в лечении можно назначать только тогда, когда ликвидирован спазм аккомодации, восстановлена эмметропия и проведен закрепительный курс лечения (см. выше).
Особенно часты случаи нераспознанного кругового спазма аккомодации при астигматизме. Только уточненная коррекция астигматизма может позволить выявить спазм аккомодации. В виде общего правила следует рекомендовать при любом виде астигматизма добиваться точной коррекции астигматического компонента. Точной коррекции легко добиться при простом астигматизме, когда коррекция аметропического сечения приводит к сферической эмметропии, труднее — при смешанном и сложном астигматизме. Однако и в этом случае при точной коррекции астигматического компонента офтальмолог добивается перехода к сферической рефракции, при которой можно выявить и круговой спазм аккомодации.
Следует еще раз подчеркнуть, что легко поддаются лечению свежие случаи псевдомиопии (т. е. возникшие в данном учебном году). При давности спазмов аккомодации (больше года) псевдомиопия значительно медленнее поддается лечению.
Основными причинами рецидивирования спазмов аккомодации, ведущих к повторному появлению ложной миопии, являются:
а) астигматизм роговой оболочки, который вызывает неравномерный спазм аккомодации, стимулирующий появление кругового спазма аккомодации;
б) астенизация организма вследствие различных заболеваний, ослабления общего тонуса;
в) усиление зрительной нагрузки и нарушения режима труда и отдыха;
г) ошибки в диагностике и лечении спазмов аккомодации.
Если отсутствует систематический контроль после окончания лечения, возможны рецидивы. Из 116 глаз, в которых вместо ложной миопии были восстановлены эмметропия и гиперметропия, в 47 глазах вновь возник спазм аккомодации, и их рефракция усилилась. Рецидив ложной миопии снова привел к понижению остроты зрения. Рецидивы спазмов и их усиление способствовали развитию у многих школьников осевой миопии.
Эти наблюдения убедительно показывают необходимость диспансеризации детей с ложной миопией даже после пресечения последней, а также дополнения тренировочного лечения другими методами лечения.
Деление спазмов аккомодации в зависимости от результатов ортоптического лечения имеет в известной мере условный характер, ибо общая санация организма и назначение постоянного затуманивания могут улучшить исходы. Более схематичное деление спазмов аккомодации:
1) легкие спазмы, исчезающие после одного курса лечения;
2) спазмы средней тяжести, исчезающие после 2—3 курсов лечения;
3) тяжелые спазмы, не исчезающие под влиянием лечения.
Следует помнить, что наблюдаются и весьма легкие спазмы, которые проходят без лечения (самоизлечение). Таких спазмов сравнительно много.
Таким образом, чем моложе дети и чем менее выражен у них спазм аккомодации, тем выше процент самоизлечения.
При ортоптическом лечении спазмов аккомодации процент восстановления исходной рефракции (эмметропии или гиперметропии) значительно выше процента самоизлечения и также зависит от возраста детей и степени спазма аккомодации у них.
Таким образом, чем слабее спазм аккомодации, тем чаще излечивается ложная миопия.
Данные свидетельствуют о том, что после лечения детей с ложной миопией нельзя оставлять без контроля. Необходимо систематически обследовать их хотя бы 1 раз в 3—6 месяцев и своевременно повторять лечение при обнаружении тенденции к рецидивам спазма аккомодации. Поскольку истинная рефракция таких детей известна, малейшее ее усиление означает рецидив спазма.
В миопическом диспансере Днепропетровской глазной клиники С. Г. Грушко проведено исследование изменения рефракции 220 глаз детей через 1—2 года после окончания лечения.
У всех подвергнутых лечению повысилась острота зрения, особенно резко у ложных миопов, у которых без всякой коррекции она стала нормальной. Спазм аккомодации был снят у 95% больных. На этом основании М. М. Золотарева с соавторами пишут, что ортоптиче-ское лечение в сочетании с общим лечением повышает зрительную функцию, снимает спазм. У 28 из 126 больных наблюдались рецидивы спазма аккомодации.
Те же авторы провели ортоптическое лечение у детей с высокой миопией: 64 глаза — от 6,0 до 10,0D, 92 — от 11,0 до 20,0D и 56 —от 21,0 до 30,0D и выше (всего 212 глаз) в школе-интернате для слабовидящих. У всех учащихся были резко снижены острота зрения, резервы аккомодации и конвергенции. Ортоптическое лечение привело к резкому повышению этих резервов с параллельным повышением остроты зрения (с коррекцией) вследствие ликвидации наслоившегося спазма аккомодации.
Полученными результатами М. М. Золотарева, О. И. Мороцкая и Р. Е. Воднева обосновали вывод, что ортоптическое лечение по нашему методу, снимая спазм аккомодаций, позволяет добиться значительного улучшения зрительной функции при высокой миопии.
Д. Ф. Иванов и Г. А. Шипанова (1970) у 406 молодых (18—25 лет) рабочих, профессия которых была связана с большим зрительным напряжением, нашли низкие резервы аккомодации и конвергенции, сопровождающиеся зрительным утомлением, снижением производительности и в 76% случаев — спазмами аккомодации. Чем больше был стаж работы, тем меньшими были функциональные резервы.
Авторы применили ортоптический метод лечения по Дашевскому, в результате чего функциональные резервы мышечного аппарата глаз уже к концу первого месяца лечения восстанавливались до уровня, обеспечивающего устойчивую зрительную работоспособность, исчезали спазм аккомодации и астенопические жалобы. В результате лечения фузионные резервы также должны повышаться до своего максимального уровня. Отношение аккомодативной конвергенции и аккомодаций должно быть в пределах 3—5. Наконец, разность форий
для дали и близи должна стать минимальной и не превышать 1—ЗА в сторону экзофории. Все это достигается тренировкой аккомодации и конвергенции по указанной выше методике.
Главным критерием эффективности лечения ложной миопии является стойкое восстановление остроты зрения до 1,0 (без коррекции), что возможно лишь при одном условии — ослаблении рефракции от ложной миопии до эмметропии, т. е. ликвидации спазма аккомодации. Если истинной рефракцией является не эмметропия, а гипер-метропия, спазм аккомодации полностью может быть еще не устранен. В связи с этим следует напомнить, что излечение от ложной миопии означает ликвидацию патологического спазма аккомодации, усилившего рефракцию от эмметропии до ложной миопии и вызвавшего ухудшение зрения. Оставшаяся часть спазма аккомодации является, по нашей классификации, физиологической, превращающей истинную гиперметропию в ложную эмметропию и этим повышающей остроту зрения. Однако, если от приставления положительных линз аккомодация не расслабляется полностью, то спазм ее еще стойкий и возможны рецидивы спазма аккомодации и ложной миопии. Поэтому следует продолжить лечение, пока такой спазм перейдет в нестойкий. В случае успеха лечения при приставлении положительных линз сохраняется острота зрения 1,0, наблюдается расслабление нестойкого физиологического спазма (напряжения) аккомодации и обнаруживается истинная гиперметропия.
Вторым критерием эффективности лечения ложной миопии является исчезновение астенопических явлений. При их сохранении следует продолжать лечение и искать дополнительные причины их возникновения.
На втором этапе после нормализации резервов аккомодации и конвергенции, их устойчивости, фузионных резервов и разности в мышечном равновесии для дали и близи следует проводить тренировку призмами основанием к носу еще 1—2 недели в виде закрепляющего курса. При этом назначают неполную коррекцию для дали (слабее на 0,5—1,0D, дающей остроту зрения, равную 1,0) с той же целью расслабления, возможно, еще оставшейся невыявленной части спазма, После окончания лечения надо проводить контроль вначале еженедельно, а затем 1 раз в месяц. Этот контроль и покажет, когда можно считать лечение законченным. Считать, что спазм аккомодации в данном миопическом глазу снят, можно только после того, как получена острота зрения, равная 1,0 с коррекцией ранее полученной на высоте циклоплегии, т. е. соответствующей степени истинной миопии без спазма.
На первом этапе наряду с дивергентной де-заккомодацией и микрозатуманиванием следует провести активное тренировочное лечение для повышения резервов аккомодации и конвергенции до их возрастной нормы. Это необходимо для предупреждения расстройств бинокулярного зрения. Поэтому об успехе тренировочного лечения следует судить не только по нормализации величины и устойчивости резервов аккомодации и конвергенции, но и фузионных резервов, а также разности между мышечным равновесием глаза для дали и близи.
Пассивная часть лечения (при условии обязательного проведения тренировочного лечения) раньше заключалась в назначении после исследования (при циклопле-гии с диафрагмой в 3—4 мм) неполной отрицательной коррекции для постоянного ношения с доведением бинокулярной остроты зрения до 0,2—0,3, в более трудных для лечения случаях наслоившегося спазма — не выше 0,1—0,2. Для работы на близком расстоянии следует назначать коррекцию, дающую остроту зрения в 0,1 — 0,2, что является также важной частью пассивного метода лечения. Исходя из уже высказанных при обосновании принципа микрозатуманивания соображений, в настоящее время мы назначаем для постоянного ношения (для дали) такую отрицательную коррекцию, которая под атропином (с диафрагмой в 3—4 мм) повышает остроту зрения до 1,0. Когда исчезает циклоплегия, вновь появляется спазм аккомодации, величина которого будет величиной микрозатуманивания, ибо при осевой миопии этот спазм обычно невелик. После снятия спазма начинается второй этап.