Лечим зрение

Как было показано выше, при ложной и осевой миопии конвергентное повышение ВГД больше, чем при эмметропии. Это связано с меньшей величиной угла начала деформации склеры наружной прямой мышцей у лиц с ложной и осевой миопией. У них конвергентное повышение ВГД начинается раньше и при равных значениях а достигает более высокого уровня, чем у лиц с нормальной остротой зрения. Упругие напряжения в мышцах при спазме усиливаются за счет увеличения модуля упругости. Можно допустить, что величина Ет различна для наружной прямой мышцы глаза при эмметропии и миопии. Конвергентное повышение ВГД служит наиболее достоверным (в настоящее время) экспериментальным доказательством наличия спазма мышц-абдукторов при ложной миопии.
Деформация склеры при конвергенции в норме является примером обратимой деформации.
Для возникновения остаточных деформаций склеры при переходе лояшой миопии в осевую упругие напряжения в склере должны достичь уровня, соответствующего пределу текучести для ткани склеры.
К повышению напряжений в склере приводит совокупность факторов. Некоторые из них изменяют упругие напряжения, повышая ВГД. Они создают при зрительной работе на близком расстоянии повышенную статическую нагрузку на склеру.
Зрительная работа на близком расстоянии сопровождается не только конвергенцией, но и наклоном туловища вперед. Влияние наклоненного положения туловища на офтальмотонус здоровых глаз исследовала Т. С. Павлова (1962) с помощью тонометра Дашевского.
При реально существующем угле наклона туловища при зрительной работе на близком расстоянии повышение ВГД небольшое (до 2 мм рт. ст.) и играет, следовательно, меньшую роль, чем конвергентное. Тем не менее общее повышение ВГД при зрительной работе на близком расстоянии становится за счет наклона туловища еще более значительным. Оно может достичь 5—7 мм рт. ст., что создает ощутимую статическую нагрузку на склеру. При длительной работе такая статическая нагрузка является одной из причин снижения предела применимости закона Гука (то есть предела пропорциональности упругих напряжений в склере ее объемным деформациям).
Другая часть факторов, увеличивающих упругие напряжения в склере, делает нагрузку на ткани склеры динамической. Роль толчкообразного характера изменений ВГД при чтении в развитии миопии подчеркивали Л. А.Дымшиц (1970), А. И. Дашевский (1973), Comberg (1954). Такие инерционные нагрузки периодического характера сопровождают как конвергенцию, так и другие движения глаз при зрительной работе на близком расстоянии. Более правильно поэтому говорить о периодическом характере изменений упругих напряжений в склере, которые циклически возрастают по сравнению со значениями, достигнутыми за счет статической нагрузки» Инерционные нагрузки, возникающие при движениях головы, обычно также имеют периодический характер. Следовательно, и они создают динамическую нагрузку на склеру. Менее важные факторы — суточные, пульсовые колебания ВГД — по механизму своего влияния на упругие напряжения склеры не отличаются от рассмотренных. Важно понимать, что остаточные деформации не могут возникать только под влиянием изменений ВГД периодического характера без статического фона, уровень которого возрастает в основном за счет конвергентного повышения ВГД.
Суммируя все сказанное выше, можно сделать вывод о том, что остаточные деформации склеры, то есть ее необратимое растяжение, вызываются рядом факторов, проявляющихся при зрительной работе на близком расстоянии. Однако у разных лиц эти факторы могут проявляться в разной степени как в силу индивидуальных особенностей склеры и экстраокулярных мышц, так и в силу индивидуальных особенностей посадки при зрительной работе. Поскольку спазм аккомодации приводит к необходимости приблизить текст к глазам, он является главным пусковым механизмом описанных выше процессов. Тем не менее условия для перехода ложной миопии в истинную, осевую в силу перечисленных индивидуальных особенностей могут быть различными.
Особенно способствуют возникновению осевой миопии спазм экстраокулярных мышц (увеличение Ет), меньше, чем обычно, толщина и упругость склеры, неправильная посадка с резким наклоном туловища и большим, чем это диктуется спазйом аккомодации, приближением текста к глазам.

К этиологическим относятся факторы, характеризующие общее состояние организма: перенесенные заболевания, хронические интоксикации, способствующие развитию вегетативной дистонии, аномалии рефракции, наследственный фактор. Вторая группа факторов объединяет неблагоприятные условия зрительной работы на близком расстоянии: недостаточное освещение, неправильная посадка во время чтения и письма, нерациональная мебель в школе и дома, неправильный режим дня и другие гигиенические факторы.
При наличии факторов первой группы происходит ослабление цилиарной мышцы, развиваются астенопические явления и последующий спазм аккомодации, а также заторможенность зрительных рефлексов — аккомодационного, конвергентного и зрачкового. Факторы второй группы вызывают оптический дискомфорт. Все вместе взятые они нарушают бинокулярную автофокусировку глаз.
Спазм аккомодации обязательно сопровождается спазмом абдукторов и аддукторов глаз и повышением ВГД. Интересно, что Е. Адамюк писал об этом еще в 1881 г.
В норме при конвергенции под воздействием наружной прямой и обеих косых мышц глазное яблоко деформируется, несколько удлиняясь по своей оси. Эта деформация ведет к повышению ВГД. Удлинение оси приводит к появлению временной осевой конвергентной миопии. Для бинокулярной фиксации становится необходимой уже меньшая степень хрусталиковой миопии, что снижает уровень акко-модативной конвергенции, являющейся «ответом конвергенции» на уменьшенную хрусталиковую аккомодацию. Аккомодативная конвергенция не может обеспечить полного поворота обоих глаз к фиксируемой точке. Этот дефицит конвергенции, описанный в литературе как «физиологическая экзофория» без объяснений ее причин, получил такое толкование впервые. Компенсируется дефицит конвергенции фузионной конвергенцией.
Для того чтобы для фузионной конвергенции могла сократиться внутренняя прямая мышца, должна расслабиться, как реципрокно с ней связанный антагонист, наружная прямая мышца. В норме так и происходит. При спазмированном же состоянии аддукторов и абдукторов сокращение первых и особенно расслабление вторых происходит нелегко. Эти изменения тонуса мышц ведут к колебаниям фузии и фории, вплоть до эксцессов фузии, что является причиной усиления оптического дискомфорта, вызывает стремление приблизить текст к глазам, то есть увеличить угол конвергенции.

Спазм аккомодации усложняет соотношения между аккомодацией и конвергенцией при зрительной работе на близком расстоянии. Если при взгляде вдаль имеются, например, спазм аккомодации в 1,0D, соответствующая ему аккомодативная конвергенция в 6А (или 1 метроугол) и преодолевающая создаваемую ею эзофорию фузионная дивергенция в 6Д (см. выше), то при переводе взгляда на расстояние в 33 см из-за спазма аккомодации в 1,0D остается ложная миопия, и возникает конвергентная миопия в 0,43D. Так как при этом необходимо сведение зрительных осей обоих глаз, то при взгляде вблизи сопровождающая спазм, фузионная дивергенция расслабляется полностью и соответствующее этому спазму напряжение конвергенции (6А) входит в состав аккомодативной конвергенции.
Так как к имевшейся миопии в 1,0D из-за спазма аккомодации прибавилось 0,43D осевой конвергентной миопии, то необходима аккомодативная конвергенция, соответствующая аккомодации в 1,57D (3,0—1,43 = 1,57). Так как 1,0D соответствует 6А, то 1,57D соответствует 9,4А, из них 6А уже было вследствие спазма аккомодации в 1,0D. Таким образом, в составе общей конвергенции (18А для 33 см) на аккомодативную конвергенцию из-за спазма аккомодации приходится 6А, на аккомодативную конвергенцию, соответствующую аккомодации в 1J57D, — 9,4А, на фузионную конвергенцию — 2,6А; всего 18,0А.
Следовательно, при спазме аккомодации полная конвергенция достигается за счет расслабления существующей для дали и уже ненужной фузионной дивергенции. Можно повторить, что в глазах с ложной миопией все мышцы находятся в состоянии спазма и расслабление спазма фузионной дивергенции совершается, по-видимому, не очень легко (скорее всего у разных лиц по-разному). Следует также повторить, что у большинства лиц с ложной миопией легко обнаруживается неустойчивость бинокулярного зрения, особенно для близи. Каждый исследующий по Мэддоксу мышечное равновесие у ложных миопов знает, что красная полоса или стрелка колеблется часто с большими размахами и почти всегда в сторону экзофории. Эта неустойчивость бинокулярного зрения для близи в данном случае объясняется тем, что расслабление фузионной дивергенции подвержено колебаниям, размах которых зависит от степени, силы и стойкости спазма.
Действительно, давно известно, что неустойчивость бинокулярного зрения возникает или усиливается при переводе взгляда обоих глаз с далекого на рабочее близкое расстояние.
Большое значение имеет также слабость аккомодации, являющаяся одной из главных причин возникновения спазмов аккомодации. Неустойчивость сокращений цилиарной мышцы приводит к колебаниям аккомодативной конвергенции различной амплитуды и также влияет на качество бинокулярного зрения на близком расстоянии. Слабость цилиарной мышцы, сопровождающаяся колебательными изменениями аккомодации и аккомода-тивной конвергенции, колебательные изменения мышечного равновесия глаз (между орто- и экзофорией для близи) вызывают напряжение аккомодации и являются двумя основными постоянно действующими причинами возникновения оптического дискомфорта и астенопических явлений при спазмах аккомодации. Быстрые колебательные изменения фузии при утомлении и без того слабой цилиарной мышцы ведут к транзиторным (кратковременным) эксцессам фузион-ной конвергенции. В сочетании с астенопическими явлениями это ведет, в силу стремления к устойчивому ясному видению, к тенденции придвигать читаемый текст или другой объект зрительной работы ближе к глазам. В результате увеличения при этом угла конвергенции обнаруживается:
1) увеличение конвергентного удлинения глаз; 2) усиление конвергентной миопии; 3) соответствующее ослабление аккомодативной конвергенции; 4) увеличение физиологической (конвергентной) экзофории; 5) соответствующее усиление компенсирующей конвергентную экзофорию фузионной конвергенции; 6) необходимость в еще большем расслаблении тонического сокращения фузионной дивергенции (расслабление совершается неравномерно); 7) усиление размахов колебательных изменений фузии; увеличение амплитуды изменений фории от орто- до экзофории; 9) нарастание дискомфорта и астенопических явлений; 10) возникновение кратковременных эксцессов фузии; 11) усиление тенденции приближать объект зрительной работы к глазам; 12) увеличение угла конвергенции.
Затем те же явления повторяются, и так круг за кругом со все большей и большей силой. Эта порочная спираль осложнений спазма аккомодации действует до тех пор, пока функциональные изменения не станут превращаться в органические, так как параллельно с описанными оптическими и мышечными функциональными явлениями протекают и гидродинамические, постепенно переводящие ложную миопию в истинную — осевую.

Глазодвигательные мышцы, пожалуй, самые быстродействующие в организме человека. Осматривая, например, картину, глаза перемещаются скачкообразно, совершая до 120 скачков в минуту, причем длительность одного скачка составляет всего лишь несколько сотых долей секунды. Помимо таких скачков глаз непрерывно совершает небольшие, но очень быстрые колебания (до 120 в секунду). Они крайне важны для работы самого глаза, особенно при рассматривании мелких предметов. Как только пристальное рассматривание прекращается, исчезают и сами колебания.

Согласно мнению ряда ученых, глазодвигательные мышцы имеют еще одну двигательную функцию — они могут помогать хрусталику глаза фокусировать изображение на сетчатке, когда предметы находятся на разном от глаз расстоянии. Мышцы слегка «растягивают» или «сжимают» глазное яблоко, перемещая тем самым сетчатку глаза, удаляя или приближая ее к хрусталику. С самим же хрусталиком «работает» цилиарная мышца.