Важной задачей педагогов и родителей является воспитание правильной посадки детей при занятиях уже с первого года обучения в школе. При этом мало обеспечить детей рациональной школьной мебелью и подходящими для их роста столом и стулом дома.
В понятие соблюдения гигиенических условий труда школьника входит правильное положение тетради во время письма. Правильное положение тетради зависит от направления почерка. Старый спорный вопрос о преимуществах косого или прямого почерка не решен до сих пор.
Большинство мероприятий индивидуальной профилактики миопии или ее прогрессирования направлено на улучшение режима и условий труда и отдыха учащихся. Прежде всего необходимо рациональное отношение времени, отводимого для труда (учебы) и отдыха детей, в особенности отдыха на свежем воздухе.
Массовая профилактика ложной и истинной миопии не может быть вполне эффективной без широкой санитарно-просветительной работы среди детей школьного возраста, их родителей и педагогов. Уже первый ее этап — выявление в школах миопов — должен сопровождаться большой разъяснительной работой.
Школьная парта по своей конструкции должна не только обеспечивать возможность правильной посадки детей, но и побуждать к правильной посадке. Это возможно только при хорошем соответствии размеров парты росту ученика.
Кроме профилактических осмотров, рациональной коррекции и лечения, важнейшим элементом массовой профилактики миопии у детей школьного возраста является улучшение гигиенических условий.
Особенно плохо поддаются лечению спазмы аккомодации при лямблиозной болезни. У таких больных, помимо желчных путей и печени, в патологический процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт (желудок, поджелудочная железа). В диагностике лямблиозной болезни большая роль принадлежит дуоденальному зондированию.
Наиболее распространенными гельминтами у детей являются аскариды, власоглавы, острицы. Из ленточных глистов чаще встречается карликовый цепень, реже — бычий и свиной солитеры. Все они паразитируют в кишечнике, в полость которого выделяют огромное количество яиц.
Дети с ложной и истинной миопией, имеющие в анамнезе ревматизм, обычно лечатся у глазного врача по поводу спазма аккомодации в межприступном или подостром периоде ревматизма". В периоды обострения и атаки ревматизма дети подлежат госпитализации (в соматическое отделение). B период ремиссии у таких детей рекомендуется провести курс профилактического лечения после консультации у педиатра.
Диагноз туберкулезной интоксикации может быть поставлен только педиатром. Роль окулиста сводится к инициативе исследования ребенка со спазмом аккомодации в отношении туберкулезной интоксикации и к систематическим консультациям с педиатром на различных этапах лечения спазма аккомодации и туберкулезной интоксикации.
Хронический тонзиллит (наиболее частая причина трудностей в лечении спазмов аккомодации). Хроническое воспаление небных миндалин встречается в раннем возрасте, с годами частота его у детей заметно возрастает.
Многими офтальмологами, особенно В. П. Филатовым, давно отмечено, что после кори, коклюша и других истощающих детских инфекций развивается близорукость. Но начинается она со спазмов аккомодации.
Выше показана важная роль общего состояния организма не только при возникновении спазмов аккомодации, но и при их рецидивах после, казалось бы, успешного лечения. Выявить такие состояния у детей со спазмами аккомодации не всегда легко, устранить их часто еще труднее.
После ликвидации спазма аккомодации, возвращения к норме указанных функциональных показателей и окончания закрепляющего курса лечения следует оставить ношение затуманивающих очков для дали и более сильных, чем они, для работы на близком расстоянии еще на некоторое время, сравнительно короткое в случаях нормального течения лечения и более продолжительное в случае, если лечебный эффект достигнут с трудом.
Под организацией лечения ложной миопии мы понимаем порядок ее проведения и обеспечение необходимого для этого оборудования в кабинете врача и в домашних условиях.
В кабинете глазного врача детской поликлиники для одновременного лечения нескольких детей должно быть оборудовано несколько мест для них.
В 1870 году Ф. Ф. Эрисман, обследовав учащихся 15 петербургских гимназий и школ, нашел среди них 30,2% близоруких. Уже в первых классах было 13,6% близоруких детей, а в выпускных классах их число достигало 42,8%. До Великой Октябрьской социалистической революции число близоруких в школах России практически оставалось на уровне, обнаруженном Ф. Ф. Эрисманом.
Отменять постоянное ношение затуманивающих очков можно лишь через несколько месяцев (до 6) после полной ликвидации спазма аккомодации и восстановления нормальной остроты зрения.
Прекращение лечения при достижении нормального уровня РА и РК. Некоторые офтальмологи при достижении нормального уровня резервов аккомодации и конвергенции прекращают лечение, вслед за чем наблюдаются рецидивы.
Ограничение лечения тренировкой аккомодации, или аккомодации и конвертации и пренебрежение общей санацией организма.
Небрежный инструктаж детей и родителей относительно упражнений в домашних условиях или плохое его усвоение.
В течение последних лет приходится сталкиваться с назначением некоторыми врачами «перерывов» в лечении. Всякое прекращение лечения спазма аккомодации, если дозировка в тренировках аккомодации и конвергенции осторожная и правильная (не приводящая к утомлению глазных мышц), приносит вред.
Известно, что бинокулярная отрицательная коррекция всегда на 0,5— 1,0D (а иногда более) меньше, чем монокулярная.
Ограничение пассивной части лечения применением затуманивающих очков только для чтения.
Отсутствие исследования состояния мышечного равновесия глаз и фузионных резервов.
Передозировка упражнений вызывает значительное мышечное утомление и потому обратный эффект лечения.
Как указывалось выше, аккомодацию следует исследовать и тренировать при выключенной конвергенции, т. е. каждый глаз отдельно.
Ошибки в лечении спазмов аккомодации. При недостаточном внимании к процессу ортоптического лечения наблюдается ряд ошибок. Приведем некоторые из них.
Нередки случаи, когда при цик-лоплегии определяется легкая степень миопии, и по общим правилам следует считать, что в таком глазу имеется истинная миопия небольшой степени. Но проба Р. С. Зильбермана выявляет остаточный резерв аккомодации (ОРА), значительно более высокий, чем степень установленной миопии.
Особенно часты случаи нераспознанного кругового спазма аккомодации при астигматизме. Только уточненная коррекция астигматизма может позволить выявить спазм аккомодации. В виде общего правила следует рекомендовать при любом виде астигматизма добиваться точной коррекции астигматического компонента.
Основная ошибка в диагностике ложной миопии — несвоевременно поставленный диагноз. Чем позже выявлена миопия, чем в момент постановки диагноза выше ее степень, тем труднее лечить вызвавший ее спазм аккомодации, тем большая вероятность появления рецидивов.
Известно, что среди детей, обучающихся одновременно в двух школах, миопов значительно больше, чем среди детей, обучающихся в одной школе (В. А. Асабина, 1970; С. Г. Грушко, 1970; В. В. Зубриц-кий и др.). Больше среди них и детей сложной миопией.
К легким спазмам аккомодации и спазмам средней тяжести были отнесены такие, которые полностью расслабляются с доведением остроты зрения до 1,0, соответственно после 1 или 2—3 курсов ортоптического лечения. К тяжелым — спазмы с частыми рецидивами.
В настоящее время выявляются новые факты, подтверждающие огромное значение общего состояния растущего детского организма для развития ложной миопии, рассматриваемой как начало осевой миопии.
Наиболее важной причиной рецидивов ложной миопии следует считать общее ослабление детского организма на ПОЧВе предшествующих или протекающих в данное время заболеваний, хронических интоксикаций и т. д.
Как упоминалось выше, правильный анализ структуры спазма аккомодации, разделение его на сферический и астигматический позволяют правильно построить терапевтические мероприятия в тех случаях, когда имеется выраженный астигматизм роговой оболочки.
Следует еще раз подчеркнуть, что легко поддаются лечению свежие случаи псевдомиопии (т. е. возникшие в данном учебном году). При давности спазмов аккомодации (больше года) псевдомиопия значительно медленнее поддается лечению.
При лечении оптическим затуманиванием в отличие от длительной атропинизации имеет место не медикаментозное, а оптико-рефлекторное расслабление аккомодации, являющееся более физиологическим.
Если отсутствует систематический контроль после окончания лечения, возможны рецидивы. Из 116 глаз, в которых вместо ложной миопии были восстановлены эмметропия и гиперметропия, в 47 глазах вновь возник спазм аккомодации, и их рефракция усилилась.
Деление спазмов аккомодации в зависимости от результатов ортоптического лечения имеет в известной мере условный характер, ибо общая санация организма и назначение постоянного затуманивания могут улучшить исходы.
В зависимости от трудности лечения спазмы аккомодации можно разбить на следующие группы:
1) легкие спазмы аккомодации; излечение наступает после первого же курса ортоптического лечения, рецидивы не наблюдаются;
У всех подвергнутых лечению повысилась острота зрения, особенно резко у ложных миопов, у которых без всякой коррекции она стала нормальной. Спазм аккомодации был снят у 95% больных.
Результаты тренировочного лечения спазма аккомодации мы оцениваем прежде всего по изменению уровня резервов аккомодации и конвергенции и их устойчивости. Тренировка аккомодации повышает ее резервы. Это повышение может быть значительным.
Соотношение между аккомодацией и конвергенцией считается нормальным в том случае, если резервы и аккомодации и конвергенции имеют свой нормальный возрастной уровень. Если при равномерном снижении и тех и ДРУГИХ Резервов численное выражение их соотношения и сохраняется, это соотношение все же нельзя считать нормальным.
Главным критерием эффективности лечения ложной миопии является стойкое восстановление остроты зрения до 1,0 (без коррекции), что возможно лишь при одном условии — ослаблении рефракции от ложной миопии до эмметропии, т. е. ликвидации спазма аккомодации.
На третьем, окончательном, этапе всем миопам независимо от возраста при наличии малейшей склонности к спазмам аккомодации следует назначать отрицательную коррекцию для дали с «бинокулярной» остротой зрения не выше, чем до 0,7—0,9, и более слабую (на 2,0—3,0D) для работы на близком расстоянии с остротой зрения не выше 0,4—0,5 (можно в бифокальных очках).
На втором этапе после нормализации резервов аккомодации и конвергенции, их устойчивости, фузионных резервов и разности в мышечном равновесии для дали и близи следует проводить тренировку призмами основанием к носу еще 1—2 недели в виде закрепляющего курса.
На первом этапе наряду с дивергентной де-заккомодацией и микрозатуманиванием следует провести активное тренировочное лечение для повышения резервов аккомодации и конвергенции до их возрастной нормы. Это необходимо для предупреждения расстройств бинокулярного зрения.
Несколько иным должен быть подход к назначению коррекции при спазмах аккомодации, наслоившихся на осевую миопию.
Совершенно очевиден вред, наносимый назначением отрицательной коррекции при ложной миопии. Ложная миопия является рефракционной, ибо спазм аккомодации переводит главный фокус оптической системы шаровидного эмметропического глаза кпереди от сетчатки.
