Восстановительный массаж нашел широкое применение в профилактике зрительного и общего утомления, связанного со значительным зрительным напряжением. Наблюдая и анализируя биомеханику трудовых процессов, в частности у ювелиров, мы предложили применять сочетание элементов классического массажа с точечным.
В понятие соблюдения гигиенических условий труда школьника входит правильное положение тетради во время письма. Правильное положение тетради зависит от направления почерка. Старый спорный вопрос о преимуществах косого или прямого почерка не решен до сих пор.
Массовая профилактика ложной и истинной миопии не может быть вполне эффективной без широкой санитарно-просветительной работы среди детей школьного возраста, их родителей и педагогов. Уже первый ее этап — выявление в школах миопов — должен сопровождаться большой разъяснительной работой.
В то же время врач, вручая специальное письмо родителям (приложение № 3), назначает немедленно предварительное лечение в домашних условиях, а именно:
Вручение школьникам и их родителям специальных памяток («Если у школьника возникла близорукость»), рецептов на очки с детальными памятками о применении лечебных очков.
За это же время надо убедиться в наличии устойчивого бинокулярного зрения, повысить РА и РК, провести обследование у педиатра, отоларинголога, невропатолога.
Итак, книг я прочитал достаточно много.
Все, какие попадались на эту тему. (Я имею в
виду избавление от близорукости, а не при-
шельцев с Марса.) Не могу сказать, что от книг
был какой-нибудь вред.
Сегодня у большей части народонаселения нашей страны выходной. Я с удовольствием присоединяюсь к большей части народонаселения и принимаю решение сегодня тоже не работать. (Надо заметить, что подобные решения даются мне особенно легко.)
На третий день я чувствовал себя героем. Я чувствовал себя Гераклом, Персеем, Тесеем и Одиссеем в одном гладковыбритом лице. Я чувствовал себя героем, одолевшим страшнейших врагов — сомнение, неведение, предрассудки, глупость, безразличие и лень.
Впрочем, я уже, кажется, приноровился жить, не обращая внимания на детали. Тем более что мне казалось, будто бы и при более внимательном изучении эти детали не так уж и важны. Так уж мне казалось.
Иногда, забыв по рассеянности очки дома, я тем не менее испытывал желание что-нибудь разглядеть. Чаще всего какую-то надпись. В таких случаях я обычно оттягивал пальцем уголок века по направлению к уху, словно бы изображал китайца, и, таким образом, черт его знает почему, умудрялся прочитать нужную мне информацию. В самом деле, становилось виднее.
Конечно, радости очкарика на этом не заканчивались. Когда я приобрел очки и начал носить их постоянно, я столкнулся с новыми проблемами.
Бедные мои родители до колен стоптали собственные ноги, бегая по всевозможным птикам, салонам и мастерским и лелея в душе надежду заказать для своего сына нужные очки.
К третьему курсу мне выписали очки для постоянного ношения, и моя жизнь обогатилась новыми деталями. Это не были детали вновь обретенного мира, увиденного мною после стольких лет разлуки. Нет. Это были детали совсем иного свойства.
Изо дня в день я двигал табличку от себя и к себе, фокусировал через плюсовые очки свой взгляд на газетной букве и записывал снятые при помощи линейки замеры в специальную тетрадочку.
Назначение отрицательной коррекции при ложной миопии закрепляет спазм аккомодации и способствует переходу в осевую (истинную) миопию.
Среди многих причин рецидивов спазма аккомодации, ведущего к повторному появлению ложной миопии, можно выделить несколько основных: 1) астигматизм роговой оболочки как причина возникновения неравномерного спазма аккомодации для оптической самокоррекции глаза, что является стимулом для появления дополнительного кругового спазма аккомодации;
Основные пути лечения — рефлекторное и медикаментозное расслабление спазма аккомодации и общая санация организма.
Явления астенопии, то есть субъективные симптомы зрительного утомления, заключаются обычно в том, что мелкие детали или контуры начинают расплываться, буквы и строчки читаемого текста видны иногда нечетко, появляются ощущения рези и ломоты в глазах, боль в висках и между надбровными дугами, головная боль, светобоязнь. Эти явления могут усиливаться во время работы на близком расстоянии.
Принцип эргографии основан на приближении к глазу экрана с одиночным знаком (оптотип Ландольта, соответствующий остроте зрения 0,6 для расстояния 30 см) до того момента, пока разрез в кольце станет ясным, после чего отодвигают знак, пока разрез в кольце снова станет различимым, и повторяют эти упражнения несколько раз в течение 10 мин.
Для проведения этих упражнений необходимо изготовить простой прибор. Он представляет собой кусок плотного картона или фанеры, имеющей форму ракетки (размером примерно 20 X 10 см).
Для дали—это комбинация подбора полной отрицательной коррекции не для 5 м, а для 4 м и последующей тренировки путем отодвигания пациента от таблицы с тем, чтобы в результате эта же коррекция давала остроту зрения, равную 1,0, уже для расстояния 5 м вместо 4 м.
Исследование производят без отрицательной коррекции. Надев очки с 2 Д (основанием к носу), пациент приближается к таблице до тех пор, пока не увидит 10-ю строку. При низкой остроте зрения можно читать другие строки, соответствующие более низкой остроте зрения —0,6 —0,7 и т. д.
Исследуют каждый глаз отдельно. В пробную оправу вставляют линзу силой в +4,0 Д и предлагают смотреть на таблицу для исследования остроты зрения на близком расстоянии (25 см).
Становясь отрицательной, конвергенция переходит в дивергенцию, которая должна рефлекторно вызвать ослабление аккомодации (дивергентная дезаккомодация).
Прямые экстраокулярные мышцы — наружная и внутренняя — получают сигналы от центра конвергенции. О своем состоянии, как это видно из схемы, цилиарная мышца постоянно «извещает» центр аккомодации, а прямые мышцы — центр конвергенции.
В настоящее время в Днепропетровской глазной клинике накоплен экспериментальный материал, подтверждающий выводы о конвергентном повышении ВГД и существовании угла а0, сделанные на основании приведенных выше математических закономерностей.
В работе (1975) А. И. Дашевский и В. М. Львовский приводят расчетную схему глаза, в которой склера представлена в виде заполненной жидкостью тонкостенной сферической оболочки, а кровеносные сосуды — одним тонким цилиндром, расположенным внутри глаза и испытывающим с наружной стороны давление Рвгд и с внутренней стороны — давление Ркр.
Возникновение спазма аккомодации на близком расстоянии можно объяснить следующим образом. Эмметропическая установка не является какой-то оптической константой, которая характеризуется точным соответствием длины оси глаза и главным фокусным расстоянием его оптической системы.
Теория Otsuca (1967) рассматривает зависимость возникновения и роста миопии от зрительной работы на близком расстоянии и удлинение оси миопических глаз. В основе развития миопии лежит патологический тонус цилиарной мышцы, следствием которого является слабость аккомодации, растяжение сосудистой оболочки, а затем и склеры.
Уже давно сложилось в офтальмологии два основных направления, объясняющих развитие близорукости. Сторонники первого направления придают основное значение гигиеническим условиям работы на близком расстоянии, второго — считают миопию проявлением ростовых особенностей организма, а условия работы на близком расстоянии или вовсе не учитывают, или придают им значение только в период роста организма.
Слово миопия произошло от греческих myo (прищуриваюсь) и opsis (зрение). Упоминания о близорукости уже имелись в произведениях Гиппократа, Аристотеля, Галена.
ОУ гиперметропических глаз мы рассматриваем таким образом: главный фокус F находится в эмметропическом глазу на расстоянии FE, а в глазу с осевой гиперметро-пией на более коротком — FH.
При осевой миопии в удлиненных глазах сетчатка дальше от F, чем при эмметропии. Поэтому расстояние FM будет больше, чем при эмметропии.
При сравнении результатов исследования ОУ глаз в разных условиях выявлена зависимость ее уровня от освещенности тест-объектов и окружающего пространства. Очевидна взаимосвязь положения дальнейшей точки ясного зрения и освещенности — чем ниже освещенность, тем ОУ становится все более миопической.
Кроме профилактических осмотров, рациональной коррекции и лечения, важнейшим элементом массовой профилактики миопии у детей школьного возраста является улучшение гигиенических условий.
После ликвидации спазма аккомодации, возвращения к норме указанных функциональных показателей и окончания закрепляющего курса лечения следует оставить ношение затуманивающих очков для дали и более сильных, чем они, для работы на близком расстоянии еще на некоторое время, сравнительно короткое в случаях нормального течения лечения и более продолжительное в случае, если лечебный эффект достигнут с трудом.
Известно, что бинокулярная отрицательная коррекция всегда на 0,5— 1,0D (а иногда более) меньше, чем монокулярная.
Как упоминалось выше, правильный анализ структуры спазма аккомодации, разделение его на сферический и астигматический позволяют правильно построить терапевтические мероприятия в тех случаях, когда имеется выраженный астигматизм роговой оболочки.
Следует еще раз подчеркнуть, что легко поддаются лечению свежие случаи псевдомиопии (т. е. возникшие в данном учебном году). При давности спазмов аккомодации (больше года) псевдомиопия значительно медленнее поддается лечению.
Совершенно очевиден вред, наносимый назначением отрицательной коррекции при ложной миопии. Ложная миопия является рефракционной, ибо спазм аккомодации переводит главный фокус оптической системы шаровидного эмметропического глаза кпереди от сетчатки.
При гиперметропии, измененной спазмом аккомодации до ложной гиперметропии или ложной эмметропии, следует корригировать только истинную гиперметропию.
Клинические наблюдения показали, что применение только что описанного метода давало еще лучшие результаты, когда «затуманивающие очки» с положительными линзами назначались не только для занятий, но и на весь период бодрствования, т. е. для постоянного ношения.
Второй вариант прерывистого метода затуманивания, применяемый нами давно и весьма широко, заключается в назначении детям с ложной миопией очков для работы на близком расстоянии в школе и дома.
Перед корригированным глазом (второй также должен смотреть, но закрыт белым щитком) ставится линза +4,0D. При этом острота зрения резко падает. Начинается расслабление напряжения или спазма аккомодации.
Ранее описан феномен дивергентной дезаккомодации и метод его применения в диагностике спазма аккомодации. Одновременно с ним применяется и метод постепенного микрозатуманивания.
В теории Otsuka, обобщившего свои более чем 20-летние наблюдения, делается попытка объяснить два основных фактора — связь миопии с работой на близком расстоянии и удлинение оси глаза. В процессе удлинения оси глаза хрусталик в какой-то мере уменьшает свою преломляющую силу, что содействует уравновешиванию последствий удлинения оси, т. е. миопизации.
Кроме появления временной осевой миопии и физиологической экзофории для близи, конвергентное удлинение глаз имеет еще одно важное последствие — повышение внутриглазного давления. В описанной математической модели внутриглазного давления (А. И. Дашевский, 1964) мы показали его зависимость от ряда факторов.
Проведенные в Днепропетровской глазной клинике наблюдения подтвердили реальность термина «аккомодативная конвергенция».
После работ Maddox (1921) до настоящего времени считают, что отношение аккомодативной конвергенции (АК) к аккомодации (А) есть величина постоянная и индивидуальная. До Maddox считали, что каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции.
При монокулярном зрении на близком расстоянии аккомодация глаза заключается в том, что благодаря усилению преломляющей силы хрусталика расходящиеся световые лучи от близкой к глазу точки собираются не за глазом, где они собрались бы без аккомодации, а на сетчатке. Это — активная хрусталиковая аккомодация.
Приводим в несколько адаптированном виде признаки спазмов аккомодации, описанные одним из основоположников русской офтальмологии Е. В. Адамюком (1881).
