Лечим зрение

Издавна спазмы аккомодации пытаются лечить с помощью фармакологических средств. Наметились два направления этого лечения.

Давно и широко применяющаяся длительная атропи-низация снимает спазм аккомодации только на время атропинизации, что было известно еще в XIX столетии. Следует отметить, что в некоторых случаях атропини-зация дает положительный эффект. Р. С. Зильберман (1966) на довольно обширном материале показал, что спазмы аккомодации после атропинизации не дают рецидивов приблизительно в 30% случаев1. Однако необходимо подчеркнуть, что Р. С. Зильберман почти в таком же проценте случаев наблюдал и самоизлечение спазмов аккомодации у младших школьников (без какого-либо лечения).
Если спазм аккомодации не очень стойкий, то после паралича цилиарной мышцы в результате атропинизации, особенно длительной или фракционной, он может не наступать.
Второе направление медикаментозного лечения спазмов аккомодации заключается в назначении миотиков. При этом исходят из того, что при спазме цилиарной мышцы аккомодация затруднена, и стремятся усилить сокращение мышцы с помощью миотиков. Пока этот путь себя не оправдал. Однако в течение последних 10 лет во многих странах, особенно в Японии, специалисты вновь усиленно занимаются медикаментозным лечением спазмов аккомодации.
Поиски мидриатиков, наиболее применимых для этой цели, привели к применению средств типа мидрина. Это —tropic acid-N-ethyl-N (picolil) amid (Mydrin M). Все авторы, сообщающие о положительных результатах его применения, назначают его по 1 капле в оба глаза на ночь. Некоторым обоснованием назначения мидриатиков на ночь могут служить результаты скиаскопического исследования маленьких детей во время физиологического сна (Berggren, Walinder, 1969). Во сне рефракция усиливается не менее чем на 3,0—4,0D. Зрачок при этом сужен. Так, Yamaji и соавторы (1964) у 92 учащихся нашли до лечения остроту зрения от 0,3 до 0,9 при средней миопии в 1,0D. Через 3 месяца применения мидрина острота зрения была от 0,9 до 1,2 и рефракция — от миопии в 0,5D до эмметропии. Острота зрения повысилась у 82%, миопия уменьшилась у 70% детей. Тасапо (1964) показал, что мидрин эффективен и для диагностики, и для лечения спазмов аккомодации. Furuta и Ischikawa считают, что псевдомиопия излечима и у 82% детей применение мидрина дает улучшение. Kansai и соавторы (1965), применяя у 114 детей мидрин М, через 1 месяц нашли, что острота зрения значительно повысилась в 58 глазах, слегка повысилась — в 43 и осталась без изменения — в 13 глазах. Через 1 год лечения острота зрения повысилась у 70% детей. Mine и соавторы (1965), применяя мидрин, через 1 месяц отметили заметное повышение остроты зрения в 38 глазах, легкое— в 43, отсутствие улучшения — в 13 глазах.
Rouher и Sole (1965) считают, что лечение миопии должно заключаться в ежедневном применении слабых мидриатиков (на ночь) и витаминов: в течение 14 дней вечером 2—3 капли неосинефрина (мезатона), затем 10 дней витамины Е и Р с дозировкой по возрасту. Продолжительность лечения 2—3 года.
Abraham (1966) в обзоре литературы по циклоплеги-кам сообщил о лечении 136 глаз упомянутым выше тропикамидом. Он нашел, что этот циклоплегик действует в течение 3 часов, его умеренное действие продолжается в течение суток.
В 1968 г. Yamaji отмечал, что лечение мидрином псевдомиопии длительное (до 57 месяцев), рефракция улучшается; во всех случаях, побочные действия от мид-рина не отмечаются.
В 1969 г. Hosaka и Ohashi опубликовали результаты применения на ночь циклогила (1% циклопентолатхло-рид) для той же цели. У 40 больных в возрасте от 7 до 18 лет в 62,9% случаев острота зрения повысилась в среднем с 0,44 до 0,59, степень миопии уменьшилась с —0,92D до —0,55D.
Yamaji и Nakayama (1970) сообщили о лечении в течение 6 месяцев мидрином (на ночь) и пилокарпином (утром) 50 детей. Острота зрения повысилась у 90,8%, степень миопии понизилась в 91,7% случаев. Характеристика результатов лечения по средней величине рефракции: до лечения —0,59D; в конце 3-го месяца лечения —0,0076D; в конце 6-го месяца +0,23D; через 3 месяца после окончания лечения +0,15D; через 6 месяцев после лечения —0,088D. Однако после окончания лечения авторы наблюдали рецидивы.
Misui и Miki (1970) считают, что циклоспазм состоит из двух компонентов — мышечного спазма и невроспаз-ма. Для первого следует применять циклоплегики (ибо ночью во время сна не аккомодируют), для второго — циклоспастики, уменьшающие, по мнению авторов, нев-роспазм. Поэтому и целесообразно применять мидрин и пилокарпин.
Lecallion и Thibon (1966) рекомендуют, помимо медикаментозного лечения (мидрин), применять ультразвуковую терапию по Jamamoto, a Kajura и соавторы (1967) обсуждают вопрос о лечении, помимо пилокарпина, карпинола, эфедрина, неостигмина, фенилнефрина, мидрина, физическими методами, ультразвуком, контактными линзами и др. Описание многими авторами лечения спазмов аккомодации мидрином и циклогилом свидетельствует об успехе лечения. Однако в работе Yamaji и Nakayama отчетливо выступает временный характер улучшения. После окончания лечения спазмы аккомодации через короткий срок рецидивируют.
Днепропетровская глазная клиника (А. И. Дашев-ский, 1972) имеет опыт применения мидриатиков в виде закапывания в оба 'глаза по 1 капле на ночь и в некоторых случаях пилокарпина по утрам в виде дополнительного мероприятия к комплексному ортоптическому лечению спазмов аккомодации. Для впускания по 1 каш ле в оба глаза на ночь в клинике применяется один из следующих мидриатиков: амизил (0,25 и 0,5%), адрено-подобное вещество — мезатон (0,25%), атропин (0,1%). В ряде случаев применяется по 1 капле по утрам 0,1% и 0,05% растворы пилокарпина. Положительный эффект проявляется в том, что при этом ортоптическое (тренировочное) лечение спазма аккомодации дает более быстрое улучшение; это позволяет рекомендовать медикаментозное лечение как важный компонент комплексного лечения спазмов аккомодации. Применение указанных мидриатиков может быть полезным также после окончания тренировочного лечения, они применяются длительно и служат неплохим противорецидивным мероприятием.
Еще в 1948 г. А. В. Лебединский писал о том, что симпатическая иннервация ограничивает развиваемое цилиарной мышцей напряжение. С. И. Полнер (1946) с помощью глазного эргографа доказал, что адреналин всегда отодвигает от глаза ближайшую точку ясного видения, вызывая парез аккомодации от 0,1 до 6,3D. В среднем парез этот равен 2,0D. У. X. Мусабейли и К. А. Адигезалова-Полчаева (1958), развивая учение об аккомодации вдаль, подтвердили значение симпатоми-метических аминов, стимулирующих активность симпатической иннервации цилиарной мышцы (сокращение мышцы Брюкке). Изучая действие адреналина и эфедрина, возбуждающих аккомодацию вдаль и этим противодействующих ее напряжению, авторы убедились в том, что применение этих препаратов приводит к уменьшению миопии и повышению остроты зрения. Исследуя действие новокаина, дибазола и ангиотрофина, блокирующих симпатическую нервную систему, они отказались от новокаина, но получили эффект от двух других препаратов в виде понижения остроты зрения. В результате авторы рекомендуют при спазме аккомодации наряду с атропином назначать адреналин, ведущий, ввиду возбуждения аккомодации вдаль, к более скорому прекращению спазма.
Однако при лечении спазма аккомодации наиболее эффективно одновременное применение тренировочного и медикаментозного лечения. Поэтому лучше всего закапывать мидриатики в оба глаза, как было описано выше, на ночь с целью кратковременного воздействия. Из адреномиметических или симпатомиметических аминов вместо адреналина лучше всего применять по 1 капле на ночь 1 % раствора мезатона. Мезатон (за рубежом применяется под названием неосинэфрина) является заменителем адреналина, однако более слабым. Кратковременным действием отличается также амизил (0,25 и 0,5%). Вероятно, будет полезен предложенный Э. С. Аве-тисовым (1972) циклоборин.
Как говорилось выше, лечение спазма аккомодации не может быть только локальным, в особенности у детей. Глюконат кальция, аскорбиновую кислоту, глюта-миновую кислоту следует назначать как обязательный минимальный ингредиент общего лечения. Офтальмолог обязан совместно с другими специалистами добиваться оздоровления больных после перенесенных инфекционных болезней, их санации в связи с хроническими интоксикациями.