Лечим зрение

В Днепропетровской глазной клинике при комплексном лечении спазма аккомодации применяют как внедренные ранее, так и новые методы. В 1972 г. разработана подробная, принципиально новая схема лечения. Основные ее положения:
1) спазм аккомодации является следствием нарушения общего состояния организма, ведущего к слабости аккомодации и конвергенции;
2) спазм только цилиарной мышцы развивается редко, как правило, сопровождается спазмом всех аддукторов и абдукторов обоих глаз;
3) при спазме аккомодации почти всегда имеется расстройство ее иннервации в виде относительного превалирования парасимпатической активности (в результате ослабления симпатической иннервации);
4) не существует «покоя» аккомодации, есть равновесие двух иннервации цилиарной мышцы — симпатической и парасимпатической, при лечении спазма аккомодации надо добиваться восстановления этого равновесия;
5) аккомодация и конвергенция взаимосвязаны и протекают параллельно. Термины «аккомодативная конвергенция» и «конвергентная аккомодация» равнозначны. Доказано, что при усилении одной функции параллельно происходит усиление другой. И наоборот, что при ослаблении одной из них происходит параллельное ослабление другой. Поэтому термины «дивергентная де-заккомодация» и «дезаккомодативная дивергенция» также равнозначны. Такое понимание связи аккомодации и конвергенции расширяет наши терапевтические возможности.

Спазм аккомодации усложняет соотношения между аккомодацией и конвергенцией при зрительной работе на близком расстоянии. Если при взгляде вдаль имеются, например, спазм аккомодации в 1,0D, соответствующая ему аккомодативная конвергенция в 6А (или 1 метроугол) и преодолевающая создаваемую ею эзофорию фузионная дивергенция в 6Д (см. выше), то при переводе взгляда на расстояние в 33 см из-за спазма аккомодации в 1,0D остается ложная миопия, и возникает конвергентная миопия в 0,43D. Так как при этом необходимо сведение зрительных осей обоих глаз, то при взгляде вблизи сопровождающая спазм, фузионная дивергенция расслабляется полностью и соответствующее этому спазму напряжение конвергенции (6А) входит в состав аккомодативной конвергенции.
Так как к имевшейся миопии в 1,0D из-за спазма аккомодации прибавилось 0,43D осевой конвергентной миопии, то необходима аккомодативная конвергенция, соответствующая аккомодации в 1,57D (3,0—1,43 = 1,57). Так как 1,0D соответствует 6А, то 1,57D соответствует 9,4А, из них 6А уже было вследствие спазма аккомодации в 1,0D. Таким образом, в составе общей конвергенции (18А для 33 см) на аккомодативную конвергенцию из-за спазма аккомодации приходится 6А, на аккомодативную конвергенцию, соответствующую аккомодации в 1J57D, — 9,4А, на фузионную конвергенцию — 2,6А; всего 18,0А.
Следовательно, при спазме аккомодации полная конвергенция достигается за счет расслабления существующей для дали и уже ненужной фузионной дивергенции. Можно повторить, что в глазах с ложной миопией все мышцы находятся в состоянии спазма и расслабление спазма фузионной дивергенции совершается, по-видимому, не очень легко (скорее всего у разных лиц по-разному). Следует также повторить, что у большинства лиц с ложной миопией легко обнаруживается неустойчивость бинокулярного зрения, особенно для близи. Каждый исследующий по Мэддоксу мышечное равновесие у ложных миопов знает, что красная полоса или стрелка колеблется часто с большими размахами и почти всегда в сторону экзофории. Эта неустойчивость бинокулярного зрения для близи в данном случае объясняется тем, что расслабление фузионной дивергенции подвержено колебаниям, размах которых зависит от степени, силы и стойкости спазма.
Действительно, давно известно, что неустойчивость бинокулярного зрения возникает или усиливается при переводе взгляда обоих глаз с далекого на рабочее близкое расстояние.
Большое значение имеет также слабость аккомодации, являющаяся одной из главных причин возникновения спазмов аккомодации. Неустойчивость сокращений цилиарной мышцы приводит к колебаниям аккомодативной конвергенции различной амплитуды и также влияет на качество бинокулярного зрения на близком расстоянии. Слабость цилиарной мышцы, сопровождающаяся колебательными изменениями аккомодации и аккомода-тивной конвергенции, колебательные изменения мышечного равновесия глаз (между орто- и экзофорией для близи) вызывают напряжение аккомодации и являются двумя основными постоянно действующими причинами возникновения оптического дискомфорта и астенопических явлений при спазмах аккомодации. Быстрые колебательные изменения фузии при утомлении и без того слабой цилиарной мышцы ведут к транзиторным (кратковременным) эксцессам фузион-ной конвергенции. В сочетании с астенопическими явлениями это ведет, в силу стремления к устойчивому ясному видению, к тенденции придвигать читаемый текст или другой объект зрительной работы ближе к глазам. В результате увеличения при этом угла конвергенции обнаруживается:
1) увеличение конвергентного удлинения глаз; 2) усиление конвергентной миопии; 3) соответствующее ослабление аккомодативной конвергенции; 4) увеличение физиологической (конвергентной) экзофории; 5) соответствующее усиление компенсирующей конвергентную экзофорию фузионной конвергенции; 6) необходимость в еще большем расслаблении тонического сокращения фузионной дивергенции (расслабление совершается неравномерно); 7) усиление размахов колебательных изменений фузии; увеличение амплитуды изменений фории от орто- до экзофории; 9) нарастание дискомфорта и астенопических явлений; 10) возникновение кратковременных эксцессов фузии; 11) усиление тенденции приближать объект зрительной работы к глазам; 12) увеличение угла конвергенции.
Затем те же явления повторяются, и так круг за кругом со все большей и большей силой. Эта порочная спираль осложнений спазма аккомодации действует до тех пор, пока функциональные изменения не станут превращаться в органические, так как параллельно с описанными оптическими и мышечными функциональными явлениями протекают и гидродинамические, постепенно переводящие ложную миопию в истинную — осевую.

Наши представления о состоянии мышечного аппарата при ложной миопии, публикуемые впервые, кратко можно сформулировать в виде двух главных положений.
1. В глазах с ложной миопией имеются патологический спазм цилиарнои мышцы, соответствующий ему эксцесс конвергенции (постоянное напряжение внутренней прямой мышцы) и нейтрализующее этот эксцесс напряжение наружной прямой мышцы (фузионная дивергенция).
Все эти три мышцы находятся в состоянии постоянного тонического сокращения. Очевидно, правильнее говорить не только о таком состоянии внутренней и наружной прямых мышц глаз, но и о тоническом сокращении двух групп мышц — аддукторов и абдукторов, несомненно, участвующих в актах конвергенции и дивергенции.
2. При осуществлении конвергенции в глазах с ложной миопией, как и при эмметропии, полностью сохраняется параллелизм изменений аккомодации и конвергенции.

Проведенные в Днепропетровской глазной клинике наблюдения подтвердили реальность термина «аккомодативная конвергенция». Пользуясь своим объективным методом измерения угла конвергенции, нам удалось установить его увеличение при усилении аккомодации и, наоборот, наблюдать усиление аккомодации при увеличении угла конвергенции (конвергентная аккомодация), что подтверждает достоверность второй из упомянутых выше трех гипотез. Важнейшим доказательством правильности этой гипотезы явилось распространение представления о связи конвергенции с аккомодацией и на область дивергенции. Когда конвергенция становится от-^ рицательной, превращаясь в дивергенцию, аккомодация также превращается в связанную с последней дезакко-модацию, для обозначения которой нами введен термин «дивергентная дезаккомодация». В литературе такой термин найти не удалось. Только Mtitze (1956) при описании отрицательной аккомодации упоминает о том, что Weber и он подтвердили указание Fincham: вызванная призмами дивергенция приводит к ослаблению аккомодации. Mtitze (1961) пишет, что, понимая под покоем аккомодации определенный тонус находящейся под антагонистическим влиянием симпатической и парасимпатической иннервации цилиарнои мышцы, следует думать об аккомодации для близи и дали, называя последнюю дезаккомодацией. Таким образом, по Miitze, дезаккомо-дация — это аккомодация для дали. Наш термин —дивергентная дезаккомодация—обозначает ослабление аккомодации вызванное искусственно созданной (приставлением призм основанием к носу) дивергенцией глаз, которая в естественном состоянии бывает лишь при преодолеваемой фузией экзофории. Первые же опыты и последовавшие клинические наблюдения подтвердили реальность феномена дивергентной дезаккомодации. Прежде всего удалось доказать методом объективного измерения угла поворота глаз, что дивергенцию обоих глаз можно вызвать приставлением призм основанием к носу. При этом лучи света отклоняются к их основанию. Чтобы лучи света могли снова попасть на корреспондирующие точки в центральных ямках желтых пйтен, оба глаза поворачиваются кнаружи (фузионная дивергенция — дополнительное -сокращение наружных прямых мышц), угол поворота измеряется нами объективно.