Конечно, радости очкарика на этом не заканчивались. Когда я приобрел очки и начал носить их постоянно, я столкнулся с новыми проблемами. Очки регулярно бились, ломались, терялись, падали на пол, забывались дома, безжалостно запотевали в студеную зимнюю пору и всякий раз норовили оказаться лежащими на диване именно в тот самый момент, когда кто-либо из моих домашних решал присесть или прилечь после тяжелого трудового будня.
Бедные мои родители до колен стоптали собственные ноги, бегая по всевозможным птикам, салонам и мастерским и лелея в душе надежду заказать для своего сына нужные очки.
Заказали.
Когда заказ наконец был выполнен, зрение мое сделалось хуже и врач выписал мне новые очки. На этот раз -2,25. Я не шучу.
К третьему курсу мне выписали очки для постоянного ношения, и моя жизнь обогатилась новыми деталями. Это не были детали вновь обретенного мира, увиденного мною после стольких лет разлуки. Нет. Это были детали совсем иного свойства. Большей частью это были детали очков. Я узнал теперь, что такое короткие, никак не достающие до ушей заушники, вечно отвинчивающиеся и безвоз-вратно теряющиеся на полу винтики, сдавли-вающие переносицу и оставляющие на ней
26
зеленые купоросные пятна носовые упоры и отсутствующие в продаже линзы с малопопулярными диоптриями.
В самом деле, первые очки, которые мне выписали, должны были иметь силу -1,75 диоптрий, в то время как в продаже были стекла только -1; -1,5; -2; -2,5 и т.д.
Изо дня в день я двигал табличку от себя и к себе, фокусировал через плюсовые очки свой взгляд на газетной букве и записывал снятые при помощи линейки замеры в специальную тетрадочку. Клянусь, это не я придумал, всему этому меня, тогда совсем еще ребенка, научили в поликлинике. Не знаю, воз-
можно, они долго хохотали после того, как я
вышел из кабинета. Врать не буду — не слы-
шал.
Если же это не было розыгрышем, то я не
24
в силах найти тому какое-либо объяснение. Зачем все это? Неужели так трудно было сказать: «Мальчик, оставь нас в покое. Мы не знаем, как лечатся глаза». И все. Я же тогда тоже не знал, я бы их понял и оставил в покое. В конце концов, человеческий организм — такая сложная штука. Поди разберись в нем.
Назначение отрицательной коррекции при ложной миопии закрепляет спазм аккомодации и способствует переходу в осевую (истинную) миопию.
При ложной миопии следует применять только лечебную коррекцию с постоянным затуманиванием. Если раньше мы рекомендовали максимально переносимое затуманивание с понижением остроты зрения до 0,1—0,3, то сейчас после разработки теории затуманивания и микрозатуманивания рекомендуем при ложной миопии назначать для временного ношения очки для дали с положительными линзами слабой силы. Лечебная постоянная коррекция дается для того, чтобы методом микрозатуманивания лостеденно расслаблять спазм аккомодации, то есть непрерывно повторять то, что достигается при ежедневных упражнениях.
Лучше назначать очки с силой стекол в +0,5 Д, мало снижающих остроту зрения, но имеющих лечебное значение.
Можно также рекомендовать для постоянного ношения призматические очки в 2Д на каждый глаз, обращенные основанием к носу (при возможности их изготовления), а также комбинировать их с положительными линзами {sph +0,5 Д Рг 2Д основанием к носу).
Выбор этого правила продиктован и теорией автофокусировки глаза, и практическим опытом.
Для занятий следует назначать стекла силой в +3,0 Д. Однако надо помнить, что читать с расстояния 33 см будет невозможно, ибо спазм аккомодации дает приближение дальнейшей точки ясного зрения. Поэтому назначать такие очки можно только дисциплинированным пациентам, хорошо понимающим пользу чтения с постоянным (привычным) стремлением отдалять текст от глаз и вред его приближения.
Неплохо сочетать ношение таких очков с призматическим эффектом в 2Л.
При спазме аккомодации на фоне осевой миопии средней и высокой степеней надо выяснить его силу с помощью диагностической пробы. Например, при миопии в 3,0 Д после этой пробы острота зрения со sph —1,0 Д равна 1,0. Следовательно, истинная миопия здесь 1,0 Д, а степень спазма составляет 2,0 Д. Возможно, что миопия еще меньше, а спазм больше. Но это можно выяснить к концу лечения, проводимого по описанной выше схеме.
Иногда проба не выявляет спазма или он очень слабый. В последнем случае возникают сомнения, полностью ли он выявлен. Не надо спешить при этом с циклоплегией. За время лечения острота зрения еще повысится, степень миопии будет уменьшаться. К концу лечения выяснится и будет уточнена степень истинной миопии.
Если при стойком спазме аккомодации этого будет недостаточно, тогда надо применить циклоплегию.
Первый этап отрицательной коррекции для дали при осевой миопии со спазмом аккомодации — назначение очков с силой стекол меньшей (обычно на 1-—1,5 Д), чем найденная после диагностической пробы степень миопии.,
После полной ликвидации спазма на фоне истинной миопии можно приступать к более полной коррекции миопии. Однако если будет назначена полная коррекция, во втором ее этапе возможен рецидив только что снятого спазма аккомодации. Поэтому надо назначать коррекцию также меньше на 1,0—1,5 Д, если при закрепляющем успех и противорецидивном лечении степень миопии уменьшилась.
Для работы на близком расстоянии следует назначать еще более слабую отрицательную коррекцию (так же, как и при ложной миопии) на 2,0—3,0 Д (можно с призмами по 2Д на каждый глаз, обращенными основанием к носу)
При лечебной коррекции приходится децентрировать для призматического эффекта положительные, а при спазме в случае осевой миопии — отрицательные линзы. Для тклонения световых лучей к носу, то есть для получения постоянно действующей дивергентной дезаккомодации, положительные линзы надо децентрировать к носу, а отрицательные — к виску.
И первый, и второй этапы должны быть достаточно длительными. Третий этап — окончательное назначение коррекции — возможен только при стойком отсутствии спазма аккомодации. Теперь можно назначить коррекцию, дающую бинокулярную остроту зрения (а не для каждого глаза) не выше 0,7—-0,8. Для чтения — коррекция на 2,0—3,0 Д ниже. Полную коррекцию можно назначить как кратковременную — только для отдельных случаев (посещение кино, театра и т. д.).
Наше отрицательное отношение к назначению .полной коррекции обосновано всеми вышеизложенными данными, приведенными в табл. 15.
Эти данные, полученные нами совместно с Е. И. Кузиной и В. А. Асабиной, со всей очевидностью показывают, что при постоянной коррекции миопия прогрессирует больше, чем при отсутствии коррекции, и число больных, имеющих более высокую степень миопии, также значительно больше.
Среди многих причин рецидивов спазма аккомодации, ведущего к повторному появлению ложной миопии, можно выделить несколько основных: 1) астигматизм роговой оболочки как причина возникновения неравномерного спазма аккомодации для оптической самокоррекции глаза, что является стимулом для появления дополнительного кругового спазма аккомодации; 2) астенизация организма вследствие общего ухудшения состояния здоровья в результате самых различных заболеваний, ослабления общего тонуса организма; 3) усиление зрительной нагрузки и нарушения режима труда и отдыха (например, во время лечения нагрузка была облегчена, а затем вновь увеличивалась и т. д.); 4) ошибки в диагностике и лечении спазма аккомодации.
К возникновению рецидивов спазма аккомодации часто приводит пренебрежение советом проводить закрепляющий курс лечения после ликвидации спазма аккомодации. Такой закрепляющий курс лечения должен состоять из следующих элементов: 1) постоянное ношение призматических или «затуманивающих» очков в течение не менее 6—12 мес после ликвидации спазма аккомодации; 2) общая санация организма; 3) применение амизила на ночь и мезатона на ночь и утром; 4) перед отменой лечения — проведение кратковременного тренировочного курса, обращая внимание на повышение устойчивости аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения.
После окончания закрепляющего курса лечения необходимо предпринять противорецидивные меры: 1) добиться полной устойчивости бинокулярного зрения (разделитель полей зрения, стереоскопы, снпоптофор); 2) постоянно носить призматические или «затуманивающие» линзы (не менее чем в течение 0,5—1 года); 3) время от времени проверять в домашних условиях остроту зрения; в случае появления даже легких признаков затуманивания при чтении 10-й строки таблицы возобновить дистантное микрозатуманивание для дали и для. близкого расстояния и обратиться к врачу для проверки состояния РА и РК.
Основные пути лечения — рефлекторное и медикаментозное расслабление спазма аккомодации и общая санация организма.
1. Рефлекторное расслабление аккомодации (давностью не больше 6—12 мес) достигается сочетанным применением дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания (оптического или дистантного), проводимых в глазном кабинете.
2. Усиление тонуса ослабленных аккомодационной и» экстраокулярных глазных мышц. Тренировку РА и РК начинают с первого дня лечения.
3. Лечебная коррекция весьма необходима. Назначают очки для обязательного постоянного ношения в следующей прописи: sph +0,5 Д Рг 2Д основанием к носу (сочетание легкого затуманивания и дивергентной дезаккомодации . При отсутствии сферопризматических линз дают стекла силой в +0,5 Д.
Вторые очки назначают для занятий на близком расстоянии: sph + 3,0 Д Рг 2Д основанием к носу. В этих очках школьники должны работать при условии выработки у них постоянной тенденции к максимальному отдалению текста от глаз во время занятий. Назначают микрозатуманивание для близкого расстояния в домашних условиях. Удобны бифокальные очки sph + 0,5 Д вверху и sph +3,0 Д внизу.
Явления астенопии, то есть субъективные симптомы зрительного утомления, заключаются обычно в том, что мелкие детали или контуры начинают расплываться, буквы и строчки читаемого текста видны иногда нечетко, появляются ощущения рези и ломоты в глазах, боль в висках и между надбровными дугами, головная боль, светобоязнь. Эти явления могут усиливаться во время работы на близком расстоянии.
Жалобы на зрительное утомление почти одинаковые, несмотря на различные причины его происхождения. Основной признак — появление или усиление астенопических явлений при зрительной работе на близком расстоянии, их ослабление или исчезновение во время отдыха.
При астенопических жалобах проводить исследование надо по определенному плану, исходя из формы астенопии.
Для дифференциальной диагностики отдельных видов астенопии важно выявить состояние аккомодативного и мышечного компонентов астенопии. Для этого необходимо исследовать резерв и устойчивость аккомодации (при выключенной конвергенции), а также силу и устойчивость конвергенции (при выключенной аккомодации).
Принцип эргографии основан на приближении к глазу экрана с одиночным знаком (оптотип Ландольта, соответствующий остроте зрения 0,6 для расстояния 30 см) до того момента, пока разрез в кольце станет ясным, после чего отодвигают знак, пока разрез в кольце снова станет различимым, и повторяют эти упражнения несколько раз в течение 10 мин.
Различают четыре типа эргограмм (Э. С. Аветисов): I — ближайшая и ближняя точки ясного видения на всем протяжении либо сохраняют свое положение, либо приближаются к глазу испытуемого; II — волнообразная эргограмма с большими волнами, незначительными (Па) и значительными (IIб) изменениями амплитуды; III — ступенчатая эргограмма с постепенным удалением ближайшей и ближней точек ясного видения от глаза; IV — атипические формы кривых.
При изучении работоспособности цилиарной мышцы для дали по В. В. Волкову производят эргографическое исследование изменений положения дальнейшей и дальней точек ясного видения с применением редуцирующей линзы (+3,0 Д),.переводящей дальнейшую точку на расстояние 33 сц от глаза. Эргограммы для дали характеризуют устойчивость аккомодации при зрении вдаль.
Для проведения этих упражнений необходимо изготовить простой прибор. Он представляет собой кусок плотного картона или фанеры, имеющей форму ракетки (размером примерно 20 X 10 см). В нижней части (над рукояткой) имеется горизонтальная цель, в которую вставлена линейка длиной 50—60 см. Вертикально расположенная ракетка должна свободно перемещаться по линейке. На передней поверхности ракетки нанесена буква «с» высотой примерно 2 мм.
Упражнения проводят следующим образом. Пациент надевает очки, полностью исправляющие степень аметропии, с добавлением линз силой в +3,0 Д и приставляет к одному глазу (другой глаз прикрыт) линейку прибора. Затем медленно перемещает ракетку по направлению к глазу до тех пор, пока буква «с» не станет расплывчатой и похожей на букву «о». После этого он начинает медленно отодвигать ракетку от глаза, пока буква «с» не начнет расплываться. Как только это произойдет, ракетку вновь надо приблизить к глазу, затем снова отодвинуть и т. д. Упражнения повторяют в течение 10 мин для каждого глаза с интервалом в 10—20 мин. Необходимо следить за тем, чтобы знак на ракетке был хорошо освещен. Смысл приставления к глазу дополнительной линз^е силой в +3,0 Д состоит в редукции дальнейшей точки ясного видения и обеспечении более полного расслабления цилиарной мышцы.