Лечим зрение

Важной задачей педагогов и родителей является воспитание правильной посадки детей при занятиях уже с первого года обучения в школе. При этом мало обеспечить детей рациональной школьной мебелью и подходящими для их роста столом и стулом дома. Их надо приучить к правильной посадке во время занятий. При этом требуется длительная терпеливая и настойчивая воспитательная работа педагогов в школе и родителей дома. Необходимо соблюдать следующие правила правильной посадки: а) сидеть прямо, голову немного наклонить вперед; б) опираться спиной на спинку парты; в) туловище, плечи, голову держать параллельно краю парты, не наклоняя вправо или влево; расстояние от груди до края парты должно быть равным ширине ладони; г) ноги ставить на пол или на подножку, согнув их под прямым или немного большим углом (100—110°).
Оптимальное расстояние глаз от поверхности парты 30—35 см.
Крышка учебных парт расположена слегка наклонно (под углом 12—15°). Наклон крышки парты и легкий наклон головы позволяют видеть отдельные части текста на одинаковом расстоянии, что не удается без дополнительного наклона головы и туловища при чтении книги,. находящейся на столе. Поэтому желательно, чтобы учащиеся во время домашних занятий пользовались пюпитрами (складными либо постоянными).

В понятие соблюдения гигиенических условий труда школьника входит правильное положение тетради во время письма. Правильное положение тетради зависит от направления почерка. Старый спорный вопрос о преимуществах косого или прямого почерка не решен до сих пор. При косом почерке тетрадь должна лежать на пюпитре против середины туловища и косо (под углом 30—40°) по отношению к краю парты или стола. При косом письме удерживать правильное (параллельно краю стола) положение плечей и туловища не очень легко, получается наклон туловища, влекущий за собой искривление позвоночника. При прямом почерке тетрадь должна лежать против туловища и перпендикулярно к краю парты или стола. При переходе от одной строчки к другой тетрадь надо передвигать кверху, чтобы расстояние от глаз до тетради не изменялось. Выработке прямой посадки школьников прямой почерк способствует больше, чем косой. Однако при прямом почерке труднее продолжать строку вправо, возникает неудобное положение для правой руки и ее пальцев, что приводит к их утомлению. Поэтому в младших классах целесообразно обучать прямому почерку и этим способствовать выработке правильной посадки при занятиях. В старших классах можно перейти к более удобному (для большей скорости письма) и менее утомляющему почерку с небольшим наклоном.
, В советской школе общепринято косое письмо с наклоном в 10 — 15°, что позволяет использовать преимущества и косого и прямого письма. Необходимо обучать детей не только правильной посадке, но и правильному положению книг и тетрадей во время занятий.

Большинство мероприятий индивидуальной профилактики миопии или ее прогрессирования направлено на улучшение режима и условий труда и отдыха учащихся. Прежде всего необходимо рациональное отношение времени, отводимого для труда (учебы) и отдыха детей, в особенности отдыха на свежем воздухе. А. Н. Николаев (1956) и Р. Я. Алексикова (1956), проведя детальное обследование зрения школьников и условий внешней среды с учетом зрительной нагрузки в школе (расписание занятий), хронометража домашнего режима, времени, затраченного на прогулки, спорт, чтение и т. д., обнаружили, что:
1) среди занимающихся во вторую смену близоруких больше, чем среди учащихся первой смены; 2) близоруких больше в тех школах, в расписании занятий в которых имеется больше существенных в гигиеническом отношении недостатков; 3) среди сельских школьников близоруких меньше, чем в Ленинграде: сельские школьники уделяют прогулкам 65%, а ленинградские — только 27% своего времени; сельские школьники уделяют сну больше времени, чем ленингпалские.
Рациональная организация уроков и перемен также может иметь большое гигиеническое, а следовательно, профилактическое значение. Чередование чтения, письма, объяснений учителя, физкультминутки в середине урока — все это способствует ликвидации зрительного утомления. Перемены между уроками должны отличаться хорошо организованным отдыхом, чтобы ликвидировать или резко уменьшить зрительное утомление. Во время перемен нельзя читать, следует побыть на свежем воздухе.
Таким образом, правильное распределение работы и отдыха в течение дня, ликвидация вторых смен, отведение достаточного времени для прогулок и спорта, для нормального сна — все это имеет большое значение для создания оптимальных условий работы органа зрения школьников, благотворно влияет на организм и является мерами профилактики миопии.

Массовая профилактика ложной и истинной миопии не может быть вполне эффективной без широкой санитар-но-просветительной работы среди детей школьного возраста, их родителей и педагогов. Уже первый ее этап — выявление в школах миопов — должен сопровождаться большой разъяснительной работой. Необходимо, чтобы у всех без исключения детей была исследована острота зрения и был составлен список детей со сниженной остротой зрения (список № 2). Этих детей необходимо убедить явиться на прием к окулисту в детскую поликлинику, куда после первого осмотра глазным врачом, производимого в школе, направляют детей с выявленными спазмами аккомодации как при ложной, так и при истинной миопии. Надо разъяснять необходимость немедленного начала лечения, чтобы избавиться от спазма аккомодации, который может привести к развитию истинной миопии или ее прогрессированию.
В дальнейшем необходимо разъяснять, почему детям со спазмами аккомодации необходимо тренировочное лечение, почему необходимо постоянно носить затуманивающие лечебные очки, в которых видно хуже, чем без них. Врачи, родители, педагоги должны добиваться безупречного выполнения правил не легкого, но эффективного метода лечения, требующего большого терпения школьников-миопов, их родителей и врача.
Спазмы аккомодации возникают сравнительно легко, их лечение — процесс сложный, длительный, требующий большого внимания и терпения. На каждом этапе лечения глазные врачи должны опираться на помощь педагогов и родителей, на сознательное отношение детей к лечению. Вот почему санитарно-просветительной работе необходимо уделять особое внимание. Разъяснительную работу следует проводить с педагогами, школьниками и их родителями. Формы этой работы многообразны, зависят от местных и многих других условий. И. Л. Смолья-нинова и Н. Б. Коростелев (1965) рекомендуют следующие массовые формы санитарного просвещения, позволяющие охватить наибольшее число учащихся: 1) лекции И беседы с учащимися старших и младших классов; 2) передачи по школьному радио специальных коротких бесед, советов и ответов на полученные вопросы; 3) беседы классных руководителей с учащимися (по составленным врачом конспектам); 4) статьи и заметки в Школьной и классных стенных газетах; 5) специальные рыпуски стенных газет и бюллетеней по охране зрения детей; 6) плакаты, лозунги, призывы; 7) памятки и лис-товки; демонстрация специальных кинофильмов.
Опыт нашей клиники по использованию двух памяток Содной для школьников и их родителей, другой — для педагогов) дал положительные результаты. Следует рекомендовать их распространение в школах (после лекций для школьников и выступлений глазного врача на Педагогическом совете).
Весьма эффективным санитарно-просветительным мероприятием в повседневной работе глазного врача по борьбе с близорукостью являются тематические листовки. Они должны быть в глазном кабинете в соответствующем наборе и их надо давать школьникам во время приема детей, во время лечения, при назначении очков и т. д. Такие листовки имеют большое практическое значение, так как облегчают контакты врача с детьми, их родителями, сокращают время на объяснения. В случаях, когда дети или их родители не все в объяснениях или назначениях врача поняли правильно, или что-либо забыли потом, листовки помогают им понять или вспомнить необходимое, правильно сформулировать свои вопросы врачу.
Таким образом, тематические листовки имеют и очень большое воспитательное значение и значительно улучшают лечебную работу. Следует подчеркнуть, что масштабы описываемой профилактической работы очень велики.
Так как эта работа направлена на предупреждение ложной и истинной миопии у очень большого числа детей школьного возраста, она занимает значительную часть рабочего времени офтальмолога, которому приходится вести много бесед с близорукими детьми и их родителями, очень многое разъяснять, часто уговаривать пользоваться очками как лечебным средством. В этой нелегкой работе глазного врача памятки и листовки всегда являются значительным подспорьем.

Школьная парта по своей конструкции должна не только обеспечивать возможность правильной посадки детей, но и побуждать к правильной посадке. Это возможно только при хорошем соответствии размеров парты росту ученика. Основная задача при конструировании парты — обеспечить такую посадку, для сохранения которой нужны минимальные мышечные усилия. Если центр тяжести тела, находящийся впереди нижних грудных позвонков, располагается над точками опоры сидящего человека, если при этом часть тяжести тела переносится на добавочную опору (спинку парты), положение туловища устойчиво, мышечные усилия минимальны. В таких условиях легко держать голову прямо, меньше устают мышцы спины. При наличии постоянного педагогического контроля у детей не может развиться привычка читать и писать при сильном наклоне туловища и головы.
Парты выпускаются различных размеров, рассчитанных на группы детей, рост которых составляет от 110—119 до 170—179 см. Ежегодно следует правильно рассаживать детей по партам в соответствии с их ростом.
Задний край крышки парты должен заходить за передний край сиденья парты на 4 см (так называемая отрицательная дистанция сиденья1 парты). Эта особенность парт и вынуждает учеников сидеть прямо.
Итак, высота парты и ее сиденья, дифференция и дистанция — это основные элементы учебной парты, которые должны находиться в соответствии между собой и ростом учащихся.При соблюдении указанных размеров (особенно при нулевой или положительной дистанции) и несоответствии высоты парты росту школьника при занятиях положение центра тяжести тела изменяется. Это приводит к излишним мышечным усилиям и общему Утомлению, обусловливает чрезмерное приближение глаз к тексту и предрасполагает к образованию удлиненной формы глаз, т. е. к вторичной осевой миопии.
Следует всегда контролировать (в беседе с родителями) соответствие мебели росту детей в домашних условиях, прежде всего соотношение высоты стола и стула.

Кроме профилактических осмотров, рациональной коррекции и лечения, важнейшим элементом массовой профилактики миопии у детей школьного возраста является улучшение гигиенических условий.
Одним из важнейших факторов, способствующих развитию близорукости, считается недостаточная освещенность. Е. М. Белостоцкая (1967) сравнила процент близоруких школьников в Норильске (23,2%) и Ставрополе (15,4%). Вывод ее о ведущем значении внешних условий для развития близорукости, в том числе недостаточной освещенности, совпадает с высказанными нами взглядами по этому важному вопросу.
Уже Кон (1877) и Ф. Ф. Эрисман (1870) отметили, что в развитии школьной миопии огромную роль играет недостаточная освещенность рабочего места школьников. Многие исследователи показали, что число близоруких школьников уменьшается при улучшении естественного и искусственного освещения школьных помещений (Б. В. Матвеев, 1958; Мильруд, 1918). В одной из школ Днепропетровска ввиду недостатка классных помещений в послевоенные годы некоторые классы были размещены в трех плохо освещенных помещениях. После обследования этой школы в 1952 г. Б. В. Матвеев имел возможность сравнить количество близоруких школьников в классах, занимавшихся на втором этаже и в полуподвальном этаже этой школы.
Существует зависимость развития миопии у школьников не от их возраста и сроков обучения в школе, а от длительности времени, проведенного в плохо освещенных классах.
Естественная освещенность рабочих мест в учебных классах неодинакова; в третьем от светонесущей стены ряду парт она значительно ниже, чем в первом (табл. 40). Итак, во втором ряду парт освещенность более чем в 2 раза, а в третьем ряду — в 4—5 раз меньше, чем в первом. Поэтому необходимо в течение года 3—4 раза пересаживать детей из третьего ряда во второй, из второго в первый и т. д. (за исключением близоруких Детей).
Согласно существующим нормам минимальная освещенность в наиболее темных участках класса должна быть не меньше 1,25% одновременной освещенности снаружи помещения (под открытым небом).На естественную
освещенность рабочих мест школьников, кроме величины световых проемов, влияет и качество оконных стекол. Имеют значение коэффициентпропускания света (прозрачность) и загрязнение стекол. Коэффициент пропускания света в оконных стеклах должен быть не ниже 85%, а допустимая загрязненность — поглощающая не более 10% света. Для измерения пропускания света пользуются люксметром. Приставляют фотоэлемент к стеклу, затем в том же участке измеряют освещенность на внешней поверхности стекла. Соотношение показаний люксметра (в процентах) дает искомый коэффициент. Следует устранять препятствия для проникновения дневного света через окна на поверхность учебных парт. Запыленность оконных стекол может привести к снижению освещенности парт на 40%.
Цветы, особенно высокие и широко разветвленные, отнимают много света, если их ставят на подоконниках. То же относится к шторам и занавескам на окнах, которых не должно быть в учебных классах.
Очень большое значение для величины КЕО имеет окраска окон, потолков и стен классных помещений1. Достаточно указать, что перекраска в белый цвет переплетов и откосов окон и подоконников может увеличить освещенность на 5—10%, перекраска потолка и верхней части стен в белый, а ^панелей в светлый тон — на 20— 40%. Окраска панелей должна производиться с таким расчетом, чтобы тона их цвета были слабо насыщенными и возможно более светлыми. С физиологической точки зрения наиболее подходящим является светло-серый тон с легкой примесью желтого цвета, а также палевые цвета. Весьма важно, чтобы окраска панелей масляными фасками была не глянцевой, неблагоприятно влияющей на продуктивность зрения, а матовой.
В светлые тона надо окрашивать и школьную мебель, особенно крышки парт и столов (лучше всего в светло-серый цвет).
Для создания в стандартном классе (50 м2) освещенности в 150 л к необходимо установить 6—8 осветительных точек с лампами по 300 вт в каждой. Рекомендуются светильники типа СК-300 или СК-1 (Н. М. Данциг, 1961). Необходимо строго следить за тем, чтобы перегоревшие лампы в светильниках своевременно заменялись. Кроме того, надо помнить и о своевременном включении освещения. Нельзя допускать занятий при сумеречном освещении. Как только слегка стемнеет, необходимо переходить к смешанному освещению. Распространенное мнение о вреде комбинации искусственного и естественного освещения не имеет оснований.
Не менее важно, чтобы освещенность рабочего места школьника была хорошей и в домашних условиях. Для этого необходимо, чтобы местное освещение было обеспечено поставленной с левой стороны настольной лампой не менее 60 вт с абажуром. Кроме настольной лампы, рекомендуется включать в комнате и общее освещение.
В каждом классе для поддержания освещенности рабочих мест на должном уровне необходимо систематически проводить простые, но важные мероприятия; а) своевременно включать искусственное освещение как в первую, так и во вторую смену занятий, особенно в пасмурные дни и в осенне-зимний период; б) регулярно пробирать оконные стекла, особенно с наружной стороны; в) не ставить на подоконники высокие цветы; г) не замазывать белой краской нижние части оконных стекол; д) следить за правильной расстановкой парт: расстояние первого ряда парт от светонесущеи стены должно доставлять 0,5 м, расстояние между рядами парт — 0,7 м; •£)- немедленно заменять перегоревшие электролампы.
Зрительное утомление, вызванное неблагоприятными условиями при чтении и письме, способствует развитию также осевой миопии. Зрительное утомление часто вызывается чрезмерным приближением текстов книги для лйсьма к глазам (например, при неправильной посадке Школьников), что приводит как к спазмам аккомодации и конвергенции, так и к нарушению нормального соотношения между ними. Чрезмерное приближение глаз к тексту может быть вызвано различными причинами, основными из которых являются недостаточная острота зрения при аномалиях рефракции, недостаточная освещенность рабочего места, плохое оформление книги (серая бумага, нечеткий шрифт, чрезмерная длина строк и т. д.), а также приобретенная с самого начала обучения дурная привычка сильно наклоняться над книгой и тетрадью. Связанное с опусканием вниз головы значительное приближение глаз к книге может вызываться утомлением шейных и спинных мышц. При правильной посадке тяжесть головы действует главным образом на позвоночник, опирающийся на спинку парты. При неправильной посадке тяжесть головы является источником излишнего напряжения шейных и спинных мышц.
Для устранения привычки приближать глаза к тексту необходимо иметь рациональную школьную мебель и непрерывно применять педагогическое воздействие на детей. Как в классных помещениях, так и в домашних условиях дети все время должны быть под контролем старших в отношении правильности их посадки при чтении и письме, ибо укрепившаяся привычка сильно наклонять голову может остаться на всю жизнь, невзирая на совершенную школьную мебель.

Особенно плохо поддаются лечению спазмы аккомодации при лямблиозной болезни. У таких больных, помимо желчных путей и печени, в патологический процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт (желудок, поджелудочная железа). В диагностике лямблиозной болезни большая роль принадлежит дуоденальному зондированию.
Комплексное лечение (в стационаре) лямблиозной болезни состоит из диеты, специфической десенсибилизации, физиотерапевтических процедур. 'После выписки из стационара дети подлежат диспансерному наблюдению у педиатра. Наблюдение должно вестись в течение 3 лет (яри благоприятном течении).
Если в результате проведенною лечения лямблиоз и удается сравнительио скоро вылечить, неоднократно проводят повторные исследования и 'притом не только на лямблиоз, но и на излеченность спазмов аккомодации, согласно четырем критериям излеченности спазмов аккомодации.
Если лечение не дает сразу желаемого результата, что наблюдается нередко ввиду глубокой астенизации детского организма ори лямблиозе и продолжительности -периода реконвалесцекции, лечение следует продолжать (иногда очень длительно) до полного излечения. При этом глазной врач должен помнить и разъяснять больным и их родителям, что в таких трудных случаях лечения стабилизация степени спазма аккомодации и недопущение перехода ложной миопии в истинную означают успех, вслед за которым, когда улучшится общее состояние организма, с помощью ортоптическо-го лечения .можно ликвидировать спазм аккомодации и вызванную им ложную миопию.

Наиболее распространенными гельминтами у детей являются аскариды, власоглавы, острицы. Из ленточных глистов чаще встречается карликовый цепень, реже — бычий и свиной солитеры. Все они паразитируют в кишечнике, в полость которого выделяют огромное количество яиц. Паразиты, поселившись в кишечнике ребенка, нарушают процессы пищеварения, постоянно выделяя токсические вещества. Под влиянием гельминтов у детей снижается аппетит, они теряют вес, становятся капризными, раздражительными, плохо спят, плохо успевают в школе, отстают в физическом развитии. Наряду со многими глистогонными лекарствами при необходимости производится симптоматическое лечение. Иногда дети бывают так ослаблены, что без предварительного укрепления их здоровья нельзя назначать глистогонные средства. После дегельминизации также проводят общеукрепляющее лечение. Гельминтоз у детей является одной из наиболее коварных причин возникновения спазмов аккомодации и неудач в их лечении. Коварность глистной инвазии заключается в том, что среди детей встречается много скрытых глис-тоносителей. Часто глистная* болезнь у них очень долго остается не-выявленной, а педиатры и невропатологи безуспешно ищут причину астенизации. Именно поэтому поиски глистной инвазии при спазмах аккомодации должны быть настойчивыми и повторяться несколько раз, особенно в не поддающихся ортолтическому лечению так называемых «упорных» или трудных случаях.

Дети с ложной и истинной миопией, имеющие в анамнезе ревматизм, обычно лечатся у глазного врача по поводу спазма аккомодации в межориступном или подостром периоде ревматизма". В периоды обострения и атаки ревматизма дети подлежат госпитализации (в соматическое отделение). iB период ремиссии у таких детей рекомендуется провести курс профилактического лечения после консультации у педиатра.
При обострении ревматизма или подозрении на активацию ревматического процесса следует провести электрокардиографию, фоно-кардиографию, общий анализ крови. При активном ревматическом процессе лечение детей проводят в соматическом отделении и в условиях этого стационара лечат спазм аккомодации (откладывать нельзя во избежание закрепления спазма). Следует отметить, что хроническая туберкулогенная и ревматогенная интоксикации являются столь же частыми причинами возникновения спазмов аккомодации и трудностей их лечения, как и хронический тонзиллит. Так как общее оздоровление таких детей является более сложной задачей, чем при тонзиллите, прогноз успешности ортоптического лечения спазма аккомодации в этих случаях более труден. Следовательно, к детям со спазмами аккомодации при туберкулогенной и ревматической интоксикации необходимо относиться очень внимательно и проводить энергичное лечение с особым упором на интенсивность и регулярность. Отмечено, что неудачи лечения в значительной степени зависели от его нерегулярности.

Диагноз туберкулезной интоксикации может быть поставлен только педиатром. Роль окулиста сводится к инициативе исследования ребенка со спазмом аккомодации в отношении туберкулезной интоксикации и к систематическим консультациям с педиатром на различных этапах лечения спазма аккомодации и туберкулезной интоксикации. Основные назначения при туберкулезной интоксикации у детей дает педиатр, однако глазной врач обязан быть в курсе их выполнения. Обычно назначают постельный режим до нормализации температуры, максимум пребывания «а свежем воздухе. Стол общий витаминизированный и высококалорийный (на 15—20% калорий больше, чем здоровому). Фтивазид из расчета 0,03—0,04 г на 1 кг веса больного. Суточная доза дается в один прием. Длительность лечения 45—60 дней. При тяжелой форме дополнительно назначают ПАСК или стрептомицин: ПАСК из расчета 0,2 г на 1 кг веса, стрептомицин — по 15—120 000 ЕД на 1 кг веса. Суточная доза ПАСК и стрептомицина также дается в один прием. Два препарата (фтивазид, ПАСК или фтивазид и стрептомицин) дают "вместе 2—4 недели, остальное время один фтивазид, Sol. Calcii chlorati )10% no 1 чайной, десертной или столовой ложке, в зависимости от возраста, в течение всего лечения, поливитамины (А, С, Bi, Вг) по 1—2 драже 3 раза в день в течение всего лечения.