Теория Otsuca (1967) рассматривает зависимость возникновения и роста миопии от зрительной работы на близком расстоянии и удлинение оси миопических глаз. В основе развития миопии лежит патологический тонус цилиарной мышцы, следствием которого является слабость аккомодации, растяжение сосудистой оболочки, а затем и склеры.
Появление остаточных микродеформаций знаменует начало образования осевой миопии. В дальнейшем сопутствующий осевой миопии спазм аккомодации является пусковым механизмом ее прогрессирования. Описанные выше изменения вызывают новые микродеформации склеры заднего полушария, что способствует дальнейшему его растяжению.
Усиление конвергенции означает еще большую деформацию глазного яблока вследствие спазма наружных мышц и, следовательно, способствует еще большему повыщению ВГД.
К этиологическим относятся факторы, характеризующие общее состояние организма: перенесенные заболевания, хронические интоксикации, способствующие развитию вегетативной дистонии, аномалии рефракции, наследственный фактор.
Автор различает три вида миопии (по генезу): наследственную, врожденную и приобретенную. Наследственная миопия встречается как семейная. Чаще наблюдается врожденная миопия, когда нет «семейного» анамнеза, но удается выяснить, что в первые 3—6 мес беременности мать перенесла какое-то заболевание и у родившегося ребенка имеются аномалии развития, в том числе и врожденная миопия.
Л. А. Дымшиц (1963) следующим образом представляет себе возникновение и развитие миопии.
1. Необратимые изменения хрусталика с усилением их преломляющей силы из-за длительного напряжения аккомодации являются важным фактором для развития слабых и непрогрессирующих форм миопии у школьников.
Sato (1957) противопоставляет общепринятой, по его мнению, «осевой» теории миопии свою — рефракционную.
Многие авторы в происхождении близорукости отмечали роль спазма аккомодации.
А. В. Цвик (1955) отождествляет термины «школьная» и «ложная» миопия.
Frangois (1973) различает следующие виды миопии: 1) простую, достигающую — 6,0 Д, но без признаков хо-риоидоза. Это биологический вариант. В пользу наследственной его природы говорит факт наличия в некоторых семьях значительного числа близоруких лиц, но не исключено влияние факторов окружающей среды;
Ряд авторов изучал роль наследственности в происхождении миопии. Ditmars (1967), исследуя детей, страдающих близорукостью, и их родителей, выявил лишь слабое влияние наследственности на развитие миопии.
Существует еще много теорий, объясняющих возникновение миопии разнообразными факторами. Некоторые из них подкреплены фактическими доказательствами.
Вторая группа теорий происхождения миопии — конвергентные. Doners (1866) признавал, что при конвергенции повышается внутриглазное давление (ВГД). Экстраокулярные мышцы сдавливают глаз и удлиняют его. Arlt (1876) считал, что ВГД повышается вследствие сдавления вертикозных вен во время конвергенции наружной прямой и верхней косой мышцами.
Уже давно сложилось в офтальмологии два основных направления, объясняющих развитие близорукости. Сторонники первого направления придают основное значение гигиеническим условиям работы на близком расстоянии, второго — считают миопию проявлением ростовых особенностей организма, а условия работы на близком расстоянии или вовсе не учитывают, или придают им значение только в период роста организма.
Благодаря расцвету медицинской генетики появилась возможность правильно оценить роль наследственности и внешней среды.
Слово миопия произошло от греческих myo (прищуриваюсь) и opsis (зрение). Упоминания о близорукости уже имелись в произведениях Гиппократа, Аристотеля, Галена.
Расслабление физиологического спазма — естественное явление, повторяющееся в течение всего периода бодрствования, при патологическом же спазме этого расслабления нет.
Под физиологическим спазмом следует понимать такое сокращение цилпарной мышцы, какое необходимо для полной или хотя бы частичной самокоррекции гиперметропии и астигматизма.
Искусственный спазм аккомодации возникает от действия различных миопических средств (пилокарпин, эзерин, фосфакол, армии, тозмилен). В этом его отличие от транзиторной миопии, когда спазм аккомодации часто очень сильный, наступает под влиянием медикаментозных средств общего воздействия на организм.
В основе патогенеза спазмов аккомодации, как это видно из приведенных данных, лежат вегетодистонии преимущественно парасимпатического или смешанного характера.
Следовательно, более высокой степени ложной миопии соответствует более выраженная недостаточность симпатической зрачковой иннервации. У 3/4 страдающих близорукостью еще до проб выявлено нарушение зрачковой иннервации.
Уже первые результаты показали, что у 79% детей со спазмом аккомодации отмечается уменьшение исходного диаметра зрачков, амплитуды сокращения зрачка на свет и увеличение анизокории. Это, несомненно, говорит о расстройствах вегетативной иннервации зрачков вследствие снижения тонуса симпатической нервной системы.
Авторы считают, что у большинства больных со спазмом аккомодации нарушение регуляторной деятельности вегетативной нервной системы проявляется и в отношении сосудистой системы мозга. Следовательно, изменения в цилпарном теле — это не локальный процесс, а следствие вегетососудистой дистонии организма.
Данные церебральной реографии свидетельствуют о наличии у большинства больных со спазмом аккомодации сосудистой дистонии преимущественно парасимпатического типа на фоне пониженного тонуса симпатической нервной системы.
В последние годы появилось немало сообщений о роли расстройств, общего состояния организма в возникновении близорукости и, в частности, спазма аккомодации.
Поэтому этиологическими факторами возникновения спазма аккомодации следует считать как перенесенные так и имеющиеся заболевания детского организма, ведущие к развитию вегетативной дистонии.
Вегетативная природа спазмов аккомодации. Известно, что у больных со спазмом аккомодации имеются функциональные или органические поражения нервной системы. Н. Я Вилйна и Н. И. Жукова (1971) у ряда детей со спазмом аккомодации наблюдали поражение ядер и путей черепномозговых нервов, связанных с органом зрения.
Вторичная рефракция образуется из первичной вследствие патологического растяжения заднего полушария глаза. Различают вторичную гиперметропию, эмметропию и миопию.
При всех видах рефракции почти всегда наблюдается астигматичность роговицы. Сферических роговиц очень мало. Астигматичность роговицы связана с передающейся по наследству астигматической формой глаз. При прямом астигматизме глаз слегка сплюснут по вертикали, при обратном — по горизонтали.
Истинную клиническую рефракцию можно определить обычным субъективным методом исследования только в условиях полной медикаментозной циклоплегии или опти-корефлекторного расслабления спазма аккомодации (дивергентная дезаккомодация и микрозатуманивание).
В 1951 г. А. И. Дашевский выдвинул теорию первичной и вторичной рефракции глаза, на базе которой разработал новую классификацию видов рефракции глаза. Основные ее положения следующие: 1) форма глаза у человека, как правило, шаровидная;
Все классификации видов рефракции глаза после Дондерса (1863), который предложил различать эмметропию, гиперметропию и миопию, не могли претендовать на серьезную научную обоснованность ввиду отсутствия достаточных фактических материалов.
Очевидна связь ОУ глаз с их клинической рафракцией. Это явление уже объяснено выше.
Следует считать реальным положение, что человек — существо дневной жизни, и'все изменения, связанные с темнотой, являются приспособлением к ней.
Истинную ОУ глаз мы считаем эмметропической. Доказательством этого является наличие такой установки у всех лиц старше 60 лет. Следовательно, конфигурация хрусталика в этом возрасте соответствует таковой при эмметропии. Как же объяснить то положение, что у 80% лиц более молодого возраста с эмметропической рефракцией ОУ миопическая?
ОУ гиперметропических глаз мы рассматриваем таким образом: главный фокус F находится в эмметропическом глазу на расстоянии FE, а в глазу с осевой гиперметро-пией на более коротком — FH.
При осевой миопии в удлиненных глазах сетчатка дальше от F, чем при эмметропии. Поэтому расстояние FM будет больше, чем при эмметропии.
При сравнении результатов исследования ОУ глаз в разных условиях выявлена зависимость ее уровня от освещенности тест-объектов и окружающего пространства. Очевидна взаимосвязь положения дальнейшей точки ясного зрения и освещенности — чем ниже освещенность, тем ОУ становится все более миопической.
ОУ глаз обычно измеряют кобальтовым методом (Гельмгольц, 1851; Rossler, 1929; В. В. Волков и Л. Н. Колесникова, 1973), при использовании которого можно избежать влияния окружающего пространства.
ОУ глаз — это динамическое равновесие тонусов обеих частей аккомодационной мышцы. Обе части взаимосвязаны — при сокращении одной должна расслабляться другая.
В настоящее время многие исследователи оспаривают основное положение о совпадении оптической установки (ОУ) глаз с полным расслаблением аккомодации.
Школьная парта по своей конструкции должна не только обеспечивать возможность правильной посадки детей, но и побуждать к правильной посадке. Это возможно только при хорошем соответствии размеров парты росту ученика.
Кроме профилактических осмотров, рациональной коррекции и лечения, важнейшим элементом массовой профилактики миопии у детей школьного возраста является улучшение гигиенических условий.
Особенно плохо поддаются лечению спазмы аккомодации при лямблиозной болезни. У таких больных, помимо желчных путей и печени, в патологический процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт (желудок, поджелудочная железа). В диагностике лямблиозной болезни большая роль принадлежит дуоденальному зондированию.
Наиболее распространенными гельминтами у детей являются аскариды, власоглавы, острицы. Из ленточных глистов чаще встречается карликовый цепень, реже — бычий и свиной солитеры. Все они паразитируют в кишечнике, в полость которого выделяют огромное количество яиц.
Дети с ложной и истинной миопией, имеющие в анамнезе ревматизм, обычно лечатся у глазного врача по поводу спазма аккомодации в межприступном или подостром периоде ревматизма". В периоды обострения и атаки ревматизма дети подлежат госпитализации (в соматическое отделение). B период ремиссии у таких детей рекомендуется провести курс профилактического лечения после консультации у педиатра.
Диагноз туберкулезной интоксикации может быть поставлен только педиатром. Роль окулиста сводится к инициативе исследования ребенка со спазмом аккомодации в отношении туберкулезной интоксикации и к систематическим консультациям с педиатром на различных этапах лечения спазма аккомодации и туберкулезной интоксикации.
Хронический тонзиллит (наиболее частая причина трудностей в лечении спазмов аккомодации). Хроническое воспаление небных миндалин встречается в раннем возрасте, с годами частота его у детей заметно возрастает.
Многими офтальмологами, особенно В. П. Филатовым, давно отмечено, что после кори, коклюша и других истощающих детских инфекций развивается близорукость. Но начинается она со спазмов аккомодации.
Выше показана важная роль общего состояния организма не только при возникновении спазмов аккомодации, но и при их рецидивах после, казалось бы, успешного лечения. Выявить такие состояния у детей со спазмами аккомодации не всегда легко, устранить их часто еще труднее.
После ликвидации спазма аккомодации, возвращения к норме указанных функциональных показателей и окончания закрепляющего курса лечения следует оставить ношение затуманивающих очков для дали и более сильных, чем они, для работы на близком расстоянии еще на некоторое время, сравнительно короткое в случаях нормального течения лечения и более продолжительное в случае, если лечебный эффект достигнут с трудом.
Под организацией лечения ложной миопии мы понимаем порядок ее проведения и обеспечение необходимого для этого оборудования в кабинете врача и в домашних условиях.
В кабинете глазного врача детской поликлиники для одновременного лечения нескольких детей должно быть оборудовано несколько мест для них.
В 1870 году Ф. Ф. Эрисман, обследовав учащихся 15 петербургских гимназий и школ, нашел среди них 30,2% близоруких. Уже в первых классах было 13,6% близоруких детей, а в выпускных классах их число достигало 42,8%. До Великой Октябрьской социалистической революции число близоруких в школах России практически оставалось на уровне, обнаруженном Ф. Ф. Эрисманом.
