Лечим зрение

Хронический тонзиллит (наиболее частая причина трудностей в лечении спазмов аккомодации). Хроническое воспаление небных миндалин встречается в раннем возрасте, с годами частота его у детей заметно возрастает. Заболевание нередко сопровождается тонзиллогенной интоксикацией с поражением сердца, суставов и почек. Хронический тонзиллит вызывает сенсибилизацию организма и изменяет его реактивную способность, что отягощает течение любого патологического процесса в организме и способствует более длительному его течению. Следует выяснить, к какой из форм относится заболевание — к компенсированной или декомпенсированной форме хронического тонзиллита, и имеются ли заболевания, которые патогенетически с ним связаны. При компенсированной форме хронического тонзиллита показано консервативное лечение лишь в случаях быстрого успеха, ортоптического лечения спазма аккомодации. При появлении рецидива спазма аккомодации следует ставить вопрос перед ларингологом о тонзиллэктомии. При декомпенсированной форме тонзиллита консервативное лечение допустимо лишь в период подготовки к тонзиллэктомии или при наличии противопоказаний к ней.
При выборе метода лечения этой большой группы детей следует проявить особое внимание. Речь идет о детях, у которых имеется заболевание, патогенетически связанное с хроническим тонзиллитом (ревматизм, пиелит, нефрит и пр.). В этих случаях показана тонзилл-эктомия, и лишь при наличии абсолютных противопоказаний в виде паллиатива -проводят консервативное лечение. Поскольку хронический тонзиллит является наиболее частой причиной возникновения спазмов аккомодации, у каждого ложного миопа ларинголог должен проверять состояние носоглотки. Клинический опыт свидетельствует о том, что лучше ра"но выявить хронический тонзиллит и после этого быстро излечить спазм аккомодации, чем узнать о наличии тонзиллита после нескольких рецидивов спазма и только после этого решать вопрос о тонзиллэктомии.

Многими офтальмологами, особенно В. П. Филатовым, давно отмечено, что после кори, коклюша и других истощающих детских инфекций развивается близорукость. Но начинается она со спазмов аккомодации. После "перенесенного какого-либо инфекционного заболевания у ребенка наступает астенизация, которая длится от нескольких недель до нескольких 'месяцев в зависимости от тяжести перенесенного заболевания, его осложнений и состояния самого ребенка (его реактивности). Лечение спазмов аккомодации у ре-конвалесцентов и в довольно (длительный период после перенесенного инфекционного заболевания требует очень внимательного отношения офтальмолога. Такие дети чаще других дают рецидивы спазмов аккомодации из-за продолжающейся астенизации организма. Тренировочные курсы лечения в таких случаях надо пролонгировать, уменьшая при этом дозировку упражнений, В противорецидивное лечение входит также закапывание слабых мидриатиков в оба глаза перед сном.

Выше показана важная роль общего состояния организма не только при возникновении спазмов аккомодации, но и при их рецидивах после, казалось бы, успешного лечения. Выявить такие состояния у детей со спазмами аккомодации не всегда легко, устранить их часто еще труднее. При всяком спазме аккомодации следует обязательно совместно с педиатром подробно ознакомиться с общим состоянием детей. Это необходимо, чтобы не пропустить наличия хронической интоксикации, вегетативной дистонии и других нарушений, которые ведут к ослаблению организма и способствуют появлению рецидивов спазмов аккомодации. Конечно, при выявлении спазма аккомодации следует немедленно начать ортоптическое лечение и параллельно с ним заняться исследованием общего состояния здоровья детей. Откладывать уточнение диагностики и лечение ложной миопии (например, до каникул) нельзя, ибо за это время спазм аккомодации может закрепиться, а сочетание его с какой-либо хронической интоксикацией приведет к большим трудностям в лечении. Глазной врач обязан, консультируясь с педиатром, ларингологом, невропатологом, находить даже незначительные признаки ослабления организма, выявлять их причину и разработать программу комплексного лечения пациента на весь период, в течение которого офтальмолог будет добиваться восстановления всех функциональных резервов органа зрения.
Успешное лечение спазма аккомодации более чем в половине случаев зависит от квалифицированной общей санации детского организма. Поэтому в системе лечения спазмов аккомодации у ложных и истинных миопов вопросы общего исследования и лечения организма в целом должны занимать большое место в практике глазных врачей.
Некоторые основные направления деятельности глазного врача в этом направлении отражены в приводимых ниже материалах, составленных нами совместно с заведующим кафедрой педиатрии проф. А. К. Тихим. В этих материалах весьма кратко даны сведения о важнейших заболеваниях, являющихся причиной возникновения или рецидивирования спазмов аккомодации, и тактике глазного врача при них.

После ликвидации спазма аккомодации, возвращения к норме указанных функциональных показателей и окончания закрепляющего курса лечения следует оставить ношение затуманивающих очков для дали и более сильных, чем они, для работы на близком расстоянии еще на некоторое время, сравнительно короткое в случаях нормального течения лечения и более продолжительное в случае, если лечебный эффект достигнут с трудом. Резервы аккомодации и конвергенции следует проверять не реже одного раза в неделю. Если в одну из контрольных проверок они окажутся хотя бы слегка сниженными, во избежание надвигающегося рецидива спазма аккомодации необходимо немедленно возобновить тренировку аккомодации и конвергенции и продолжать ее в течение некоторого непродолжительного времени.
Если тренировочные упражнения назначают на дом, что вполне допустимо после достаточного ознакомления врача с ребенком и его родителями, детального инструктажа их и последующего контроля 1 раз в неделю, больного снабжают набором из четырех отрицательных линз (Sph— 1,0D, 2,0D, 4,0D и 8,0D) и минимум 5 призм (ЗА, 6А, 9А, 12А, 21 А) и таблицами для исследования остроты зрения.
В домашних условиях более удобно пользоваться специальной сферопризматической планшеткой, сконструированной для этой цели.
При возникновении рецидива спазма аккомодации прежде всего следует провести полное исследование всех перечисленных выше показателей состояния глаза и полное обследование терапевтом или педиатром, фтизиатром и оториноларингологом. Независимо от этого незамедлительно следует начать лечение с назначения затуманивающих очков (для создания покоя цилиар-ной мышце) и тренировочное лечение. Так, как в появлении рецидивов большую роль играет ослабление организма, необходимо назначить десенсибилизирующее и укрепляющее лечение, резкое уменьшение зрительной нагрузки, удлинение пребывания на свежем воздухе. Первую неделю лечения рецидива лучше проводить в глазном кабинете, чтобы еще раз убедиться, насколько правильно проводится тренировка в домашних условиях. После того как выявлен спазм, усиливающий степень истинной миопии, проводят лечение, направленное на снятие этого спазма. И здесь надо дать затуманивающие очки, т. е. в постоянной отрицательной коррекции, выписанной на высоте циклоплегии, надо дать на 2—3D меньше (со снижением остроты зрения до 0,1—0,2). После ликвидации спазма надо дать неполную коррекцию (следовательно, с пролонгированным «стеклянным атропином») на долгий срок во избежание рецидива спазма аккомодации.
Основными причинами спазмов аккомодации при осевой миопии являются неправильно назначенная ранее отрицательная гиперкоррекция и даже только «полная» коррекция, полученная без достаточной циклоплегии, и наличие недостаточно точно корригированного астигматизма. Поэтому перед началом лечения на высоте обязательно проводимой циклоплегии необходимо проверить правильность имеющейся коррекции.

Под организацией лечения ложной миопии мы понимаем порядок ее проведения и обеспечение необходимого для этого оборудования в кабинете врача и в домашних условиях.
В кабинете глазного врача детской поликлиники для одновременного лечения нескольких детей должно .быть оборудовано несколько мест для них. В 5 м от них на противоположной стене должно быть столько же ящиков Рота с таблицами Головина—'Сивцева. Для решения вопроса о наличии и характере миопии производится диагностико-прогностическая проба (см. главу III). Если после дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания зрение улучшается и степень миопии уменьшается, приступают к ежедневным сеансам лечения этими методами. После повышения остроты зрения до 1,0 (а в трудных случаях одновременно) начинают тренировку аккомодаций и конвергенции.
Для удобства тренировку аккомодации производят с помощью пробной очковой оправы. Один глаз закрывают обычной непрозрачной ширмой, перед вторым в описанном в главе III порядке меняют отрицательные линзы или передвигают скиаскопическую линейку. Как указывалось выше, линзу следует держать перед глазом только до того момента, пока восстановится различение 10-й строки в таблице Сивцева (для удобства тренируемых и контакта с ними 11-ю и 12-ю строки этой таблицы лучше закрыть бумагой). Как только это достигнуто, линзу отодвигают и сейчас же снова ставят перед глазом и т. д., как описано выше. Тренировку обоих глаз следует производить только монокулярно и поочередно не более 10—12 минут. После этого больному дают небольшой отдых (10—12 минут), в течение которого на его «рабочем месте» можно тренировать другого больного.
Затем проводят такой же длительности тренировку конвергенции призмами. Перед нетренируемым глазом обычно ставят красное стекло. Тренируемым детям лампа кажется красной, и им легче видеть, как белое изображение лампы начинает приближаться к красному и сливается с ним.
Весьма важно ежедневно записывать результаты тренировки аккомодации и конвергенции для каждого глаза отдельно. Такую запись делают на отдельном листке, прикрепляемом к карточке каждого больного.
Бинокулярное зрение, мышечное равновесие глаз и фузионные резервы желательно исследовать до начала тренировки. Однако при большой загруженности врача лечением большого числа ложных миопов эти исследования можно проводить в конце лечения при определении излечения спазма аккомодации, но проводить его обязательно следует, чтобы решить вопрос о прекращении или продолжении лечения.

В 1870 году Ф. Ф. Эрисман, обследовав учащихся 15 петербургских гимназий и школ, нашел среди них 30,2% близоруких. Уже в первых классах было 13,6% близоруких детей, а в выпускных классах их число достигало 42,8%. До Великой Октябрьской социалистической революции число близоруких в школах России практически оставалось на уровне, обнаруженном Ф. Ф. Эрисма-ном. После революции с изменением социального строя и последовавшим улучшением гигиенических условий, повышением культуры населения процент близоруких детей среди учащихся резко уменьшился. В Ленинграде в 1936 г. Е. Ф. Климович в средних школах нашел 2,5% близоруких детей.
Одним из санитарных последствий Великой Отечественной войны было резкое увеличение числа близоруких школьников. Так, в том же Ленинграде в 1954 г. А. Н. Николаев нашел около 11% близоруких, среди школьников в Днепропетровске в 1952 г. было найдено более 13% близоруких. В те годы в Ленинграде каждый четвертый, а в Днепропетровске каждый пятый выпускник средней школы был близоруким. Во многих городах число близоруких детей в школах остается большим и до сих пор, хотя после Великой Отечественной войны прошло уже более 25 лет. Борьба с близорукостью является весьма актуальной задачей для врачей, педагогов и родителей.
Днепропетровская глазная клиника начала борьбу с близорукостью школьников с 1951/52 учебного года. Клиника разработала и внедрила в практику систему массовой профилактики школьной близорукости. В 1951/52 учебном году работа проводилась в небольшом числе школ, в 1955/56 гг. этой работой было охвачено более 70 000 школьников 90 школ Днепропетровска.
В 1955/56 учебном году были получены первые результаты нашей работы в виде значительного снижения числа близоруких школьников с 13,6 до 6,8% (т. е. в
2 раза). В 1958 г. близоруких школьников было уже в
3 раза (4,6%), в 1959 г. —в 4 раза (3,3%), а в 1960 г.— в 5 раз ,(2,7%) меньше по сравнению с 1951 г. На этом процент близоруких школьников стабилизировался, колеблясь в отдельные годы (1961—1970) от 3,0 до 2,2%. По данным литературы, он является наименьшим в СССР.
В 1959 г. на созванном Президиумом Академии медицинских наук СССР Симпозиуме по близорукости был одобрен доклад нашей клиники, в котором утверждалась возможность практической ликвидации близорукости как массового страдания школьников. В то время мы считали, что контрольными цифрами, говорящими о достижении этой цели, должны быть 1,5—2% (с учетом наличия наследственной и врожденной близорукости, выявленной у дошкольников). Достигнутая же цифра в Днепропетровске не на много, но все же выше указанных. По-видимому, это объясняется тем, что ежегодно число близоруких детей пополняется за счет появления у школьников спазмов аккомодации (ложная миопия) и частично за счет перехода ложной миопии в истинную.
Внедряя в школах массовую профилактику близорукости с помощью общеизвестных и давно применявшихся'методов, Днепропетровская глазная клиника придавала особое значение организационной стороне вопроса. Днепропетровское научное общество глазных врачей, учитывая огромную важность борьбы с возникновением и прогрессированием близорукости у школьников, после обсуждения теоретических докладов и должной подготовки практических врачей на семинарах, приняло решение, согласно которому члены Общества взяли на себя обязательство работу по массовой профилактике близорукости в школах вести на общественных началах. С этой целью каждый член Общества офтальмологов взял на себя шефство над одной школой и проводил в ней работу ежегодно по следующей системе.
Были заготовлены в большом количестве полоски с буквами для исследования остроты зрения, соответствующей 1,0. В каждой школе школьному врачу или школьной медицинской сестре, а также педагогам и классным руководителям было поручено проверить остроту зрения всех детей в каждом классе и составить списки детей с нормальным (список № 1) и пониженным (список № 2) зрением. Эти списки получал окулист, взявший шефство над данной школой, который затем исследовал детей обязательно в школе, не вызывая их к себе, так как многие дети в поликлинику не являются. После бесед с руководителями школы и доклада на педагогическом совете всегда охотно создают условия для работы окулиста непосредственно в школе. Одновременно окулисты обследовали гигиенические условия зрительной работы учащихся и рекомендовали меры по устранению недостатков.
При осмотре детей в школе окулист составляет три списка: список № 2 — детей с миопией до 2,0D, список № 3 — детей с миопией выше 2,0D и список № 41 — детей с пониженным зрением не в силу близорукости, а по другим причинам (астигматизм, высокая дальнозоркость, различные заболевания).
Миопия до 2,0D может быть стационарной (биологический вариант — оптическая миопия) и прогрессирующей, наблюдение за которой обеспечивается ежегодными осмотрами. В некоторых случаях — это ложная миопия. При более высокой близорукости, чем 2,0D, близорукость безусловно является прогрессирующей. Поэтому детей с такой близорукостью берут на диспансерный учет и подвергают соответствующему лечению. Детей из списка № 4 направляют в детскую поликлинику, где им оказывают соответствующую помощь. Основное внимание уделяют детям, зарегистрированным в списки № 2 и 3. У этих детей необходимо провести исследование на выявление спазмов аккомодации.
В 1964 г. проф. Е. И. Кузина дополнила методику массовой профилактики возникновения и прогрессирова-ния близорукости у школьников обязательным поиском спазмов аккомодации у всех выявляемых близоруких школьников. С этой целью можно применять «стеклянный атропин», амизил, циклоборин.
У всех детей со спазмами аккомодации проводят исследование резервов аккомодации и конвергенции. Обычно они резко уменьшены против нормы. Для прогностического теста рефракция исследуется с помощью затуманивания (т. е. «стеклянного атропина»). В глазном кабинете детской поликлиники по специальной схеме (см. ниже) производят более точное исследование резервов аккомодации, конвергенции и дивергенции, после чего с помощью циклоплегии устанавливают истинную рефракцию.
В списке № 2 оставляют всех истинных миопов до 2,0D для ежегодного контрольного осмотра, а всех миопов до 2,0D со спазмами аккомодации на фоне эммет-ропии или гиперметропии переносят в список № 2а. Точно так же в список № За вносят миопов выше 2,0D со спазмами аккомодации. Все дети с ложной миопией или спазмами, наслоившимися на истинную миопию, подлежат обязательному лечению в детской поликлинике. Старшеклассников (старше 15 лет) направляют для исследования и лечения в районные поликлиники по месту жительства. В каждой школе у школьного врача хранятся все списки для контроля проведенных исследований и лечения.
Таким образом, профилактические осмотры, выявление ложной и истинной миопии, ортоптическое и общее лечение спазмов аккомодации и ежегодное наблюдение и есть основа массовой профилактики миопии в школах. Окулист — шеф1 каждой школы имеет у себя списки по классам, знает всех близоруких детей, лечит их и, ликвидировав ложную близорукость, добивается восстановления и сохранения у детей с ложной миопией нормальной остроты зрения, а восстановив ортоптическим лечением нормальное соотношение аккомодации и конвергенции, предупреждает у детей с истиной близорукостью ее прогрессирование.
Помимо выявления ложной и осевой миопии в школах, следует стремиться к выявлению их в любых других детских коллективах. С этой целью необходимо проводить систематические профилактические осмотры органа зрения в специальных санаториях, например костнотуберкулезных; где значительная часть детей, находясь в горизонтальном положении, предрасположена к развитию сначала ложной, а затем и осевой миопии. То же можно сказать о санаториях для больных ревматизмом и др. Кроме того, в пределах своей поликлиники врачи глазных кабинетов могут (и должны) проявить инициативу осмотра детей, находящихся под наблюдением у оториноларинголога (очаги инфекции в полости рта и глотки), ревматолога, фтизиатра и т. д. Опыт (В. А. Асабина, 1970) показал, что в этой группе всегда можно найти детей с ложной миопией. Вся эта работа требует четкой организации, тщательного учета, что и осуществлялось нашей глазной клиникой. Окулистами каждого из районов города руководили ассистент или доцент клиники. В последние годы эти функции были переданы районным окулистам, работой которых руководит главный окулист города.
Централизованное руководство работой по профилактике миопии в Днепропетровске осуществлялось организованным при клинике с начала ее создания диспансером для близоруких. В функции этого диспансера входит организационно-методическое руководство массовой профилактикой близорукости в школах, руководство диспансеризацией всех больных с прогрессирующей близорукостью (не только школьников) в поликлиниках и непосредственная диспансеризация наиболее нуждающихся в этом школьников и взрослых больных.

Ошибкой является также то, что не назначают закрепляющий курс лечения после достижения ликвидации спазма аккомодации.

Отменять постоянное ношение затуманивающих очков можно лишь через несколько месяцев (до 6) после полной ликвидации спазма аккомодации и восстановления нормальной остроты зрения. Преждевременная отмена может привести к немедленному или последующему рецидиву. Через 2—6 месяцев постоянное ношение положительных «затуманивающих» очков можно отменить, оставив их еще на несколько месяцев для занятий и работы на близком расстоянии.

Прекращение лечения при достижении нормального уровня РА и РК. Некоторые офтальмологи при достижении нормального уровня резервов аккомодации и конвергенции прекращают лечение, вслед за чем наблюдаются рецидивы. Необходимо напомнить, что следует добиться также устойчивости этих резервов (см. выше), что лечение можно закончить, когда будут проверены все критерии излечен-ности спазма аккомодации. От момента достижения нормального уровня резервов аккомодации и конвергенции до полного излечения может пройти еще некоторое время, в течение которого следует один раз в 5—6 дней проверять достигнутый уровень указанных резервов и, если они снизятся, дополнительно тренировать их.

Ограничение лечения тренировкой аккомодации, или аккомодации и конвертации и пренебрежение общей санацией организма. Глазные врачи нередко уменьшают процент успешного излечения спазмов аккомодации тем, что не уделяют должного внимания общей санации организма и в результате отмечают появление рецидивов или «трудных случаев», когда ликвидация спазма не достигается даже длительным лечением.